分体式髌骨爪联合可吸收缝线治疗髌骨骨折的疗效观察

林杨景，林炎水，蒲静，严小虎，贺军，向登

（成都医学院第一附属医院骨科，成都 610500）

髌骨骨折是骨科常见的骨折之一，治疗不当将会严重影响患者膝关节功能，引起创伤性膝关节骨性关节炎，加速膝关节磨损，影响患者的生活、工作和学习。髌骨骨折以往的手术治疗方式是传统的钢丝张力带固定法，髌骨爪的出现又为髌骨骨折增添了新的固定方式。成都医学院第一附属医院骨科2010年1月～2012年12月，应用分体式髌骨爪联合可吸收缝线治疗髌骨骨折的疗效进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本观察研究组共30例髌骨骨折患者，其中男14例，女16例，年龄19～83岁，平均年龄50.3岁。创伤形成原因有：膝关节直接撞击损伤13例，跌倒肌力撕裂17例；按骨折类型分为：粉碎性髌骨骨折11例，横行髌骨骨折19例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后予以患肢制动、患肢膝关节冰敷、消肿等处置，并拍摄膝关节正侧位X线片，严格按照手术指征对断端分离移位＞0.5 cm的髌骨骨折进行髌骨骨折切开复位内固定术治疗，对于自身原因无法急诊手术的患者，通常于受伤后第7～14天内当患膝肿胀消退出现较明显皮肤皱褶时进行手术治疗。

1.2.2 手术方式 麻醉起效后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。按膝关节正中直形纵行切口行手术，直接切开皮肤、皮下至髌韧带处，清除骨折断端凝血块，并用大量生理盐水冲洗骨折断端及膝关节腔。首先应用可吸收线环扎及“8”字缝合髌骨周围韧带组织临时复位固定，术中“C”型臂X线机透视下检查复位，并用手指触摸关节面平整度，待复位完成后，再应用2枚螺钉将3爪和2爪部分咬合后锁定。固定完成后再次透视确认，检查膝关节活动有无障碍及髌骨有无分离移位。再次生理盐水大量冲洗创及关节腔后，置入关节腔引流管，间断缝合关闭切口，无菌适当加压包扎切口。

1.2.3 术后处置 术后患者常规预防感染、消肿、定期换药等对症处置，48h拔出引流管，复查X线片。术后第2天指导患者开始床上股四头肌等长收缩功能锻炼，从拔出引流管第2天起使用关节功能康复器（CPM）进行膝关节功能锻炼，从低度数开始，每天根据患者适应情况逐渐增加度数，到出院时至少达到膝关节弯曲90°。体力较强的患者，建议术后1w就可在患肢非完全承重情况下，扶持双拐下床活动。对于手术切口因CPM功能锻炼出现渗出的患者，我们使用红外线烤灯进行每天2次的照射治疗，保持切口干燥，加强换药，术后2w拆线。出院时详细交待出院医嘱，并指导功能锻炼，要求患者定期复诊。

1.3 疗效评价

对患者进行随访，随访内容主要包括影像学和临床功能，分别在术后前3个月每月复查，X线片观察骨折愈合及内固定物情况；6个月骨折断端仍未出现骨连接，则认为出现了骨延迟愈合，再观察3个月无进一步骨愈合倾向，则认为发生了骨不连。临床膝关节功能评价采用HSS膝关节评分［1］，其标准为总分100分，共7个评分项目，即疼痛30分，行走功能22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，减分部分3个（扶拐、伸膝缺失及内外翻情况）。结果评价为优秀：≥85分；良好：70分～85分；可以：60分～70分；差：≤60分。

2 结果

30例患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月；所有患者获得髌骨骨性愈合，骨折愈合时间6～16w，平均8w；无内固定断裂、脱爪、膝关节感染和接骨板外露等并发症（见图1～6）。随访结束时，根据HSS膝关节评分进行患肢膝关节功能评价，结果为：优秀25例，良好3例，可以2例，总体优良率为93.33%。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，作为人体重要的伸膝装置结构，对膝关节的伸膝起着至关重要的作用。若切除髌骨，要想正常伸膝活动，股四头肌将需要比正常多30%的力量才能完成［2］。日常活动中髌骨关节承受的作用力是体质量的2～5倍，下蹲屈膝120°时，关节作用力达体质量的7～8倍［3］。

据统计髌骨骨折占人体骨折的1%，并且关节外远端的髌骨骨折仅占所有髌骨骨折的9.3%～22.4%［4，5］，所以大部分髌骨骨折将影响膝关节面。髌骨骨折可以导致膝关节僵硬、伸膝功能减弱、髌股骨性关节炎等并发症［6］，对于合并伸肌支持带撕裂的骨折、开放性骨折及骨折断端超过2～3mm的移位或关节面不平整最好采用手术治疗［3］，恢复关节面平整，早期功能锻炼，减少关节僵硬及屈曲功能的丢失，降低创伤性膝关节骨性关节炎的影响。

目前髌骨骨折内固定方式主要有传统经典的钢丝张力带固定、AO空心钉螺钉结合钢丝张力带固定以及髌骨爪固定。而髌骨爪固定又主要分为记忆合金式髌骨爪和分体式髌骨爪。记忆合金式髌骨爪虽然容易固定，但骨折愈合后拆除却很麻烦，有文献［7］指出取记忆合金髌骨爪手术前需多准备等渗冰盐水2 000mL，并提供专用取出器，作好长时间手术准备。对于传统的克氏针钢丝张力带髌骨骨折固定方式，固定效果较可靠，但其相关并发症也不可忽视，例如克氏针刺破皮肤、针尾刺痛、克氏针移位、钢丝因应力集中在功能锻炼中勒断骨质等并发症［8，9］。据国外报道［10］，克氏针钢丝张力带固定髌骨骨折甚至发生过术后随着功能锻炼的增加而导致克氏针断裂，最终掉入腘窝的严重并发症。AO空心钉螺钉结合钢丝张力带固定方式，对于横行大块骨折的固定有用，而严重粉碎性骨折则往往难以奏效，置入体内多年后往往被髌骨骨质包裹钉尾而难以取出。

图1 左髌骨骨折正位片 图2 左髌骨骨折侧位片 图3 分体式髌骨爪固定术后膝关节正位片 图4 分体式髌骨爪固定后术后膝关节侧位片 图5 骨折愈合后膝关节侧位片 图6 骨折愈合后膝关节正位片

我们主张选择分体式髌骨爪联合可吸收缝线治疗髌骨骨折。由于可吸收线柔韧性比钢丝强，可根据骨折需要进行环扎缝合和“8”字缝扎，方便骨折对位对线固定，在术中麻醉状态下完全满足临时固定骨折的强度。据研究可吸收线固定髌骨骨折，具有一定的力学强度，在0～300N之间可吸收线（薇乔0-1）张力带比钢丝张力带抗疲劳性能强，在300～500N之间两者效果相当，并认为可吸收线在组织内张力可维持28～35d［11］。可吸收线在体内最终将完全吸收，终解产物为CO2和H2O。国内有报道单用可吸收缝合线治疗髌骨骨折取得满意固定效果的［12］，但单用可吸收线固定髌骨骨折，不利于患者早期功能锻炼，往往需要术后石膏托或膝关节支具外固定2～3w，拆除石膏托或支具后，再进行膝关节功能锻炼［12］。我们采用分体式髌骨爪联合可吸收线的牢靠固定，可使患者在术后第2天开始膝关节功能锻炼，而过去传统的固定方式往往需要3～6 w后才开始膝关节功能锻炼［13］，因此该手术方式能使患者获得较好的膝关节功能。严重粉碎性髌骨骨折，使用可吸收线环扎及“8”字缝扎固定，这样有利于复位和临时固定，还可以对粉碎骨折块连同其上附着的韧带一并缝合固定于髌骨韧带上，以弥补粉碎性骨折中髌骨爪横向固定不足的弱点；其次，使用髌骨爪可将其牢靠抓裹固定。因此，在髌骨骨折中，髌骨爪联合可吸收线起到了双重固定保障和利于手术操作的作用。

4 结论

分体式髌骨爪联合可吸收缝线治疗髌骨骨折，操作方便，固定可靠，允许患者早期膝关节功能锻炼，同时减少了并发症，能够获得良好的治疗效果。

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