皮下蒂推进皮瓣在面部手术中的应用

李先慧，刘德贵，张彦标，王晓娟，陈伟，薛刚

（成都军区总医院烧伤整形科，成都 610083）

面部是人体外观最为重要的部位，局部缺损修复时不但要强调瘢痕小而少，对于修复的美学要求特别高，还要重视色泽、平整度和整体形态等。本科室自2010年来利用皮下蒂推进皮瓣修复各类面部病变手术后的创面22例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例22例，年龄14～77岁，平均年龄52岁。主要包括基底细胞癌12例、色素痣5例、鳞癌3例、表皮囊肿破溃1例和血管瘤1例，均为圆形或类圆形病变。手术后创面缺损面积1.0cm×1.1 cm～3.2cm×3.6cm，缺损部位：颊部8例、上唇部6例、颞部6例、鼻根部2例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉选择 采用局部浸润麻醉或全身麻醉，局部麻醉采用2%盐酸利多卡因＋盐酸肾上腺素（盐酸肾上腺素稀释至1∶20万）局部皮下注射。

1.2.2 病变切除 对于明确的良性病变（如表皮囊肿、血管瘤和黑痣等）沿病变边缘外0.1cm做切除，对可疑或确诊的恶性肿瘤，沿肉眼可见的病变边缘外0.5～1cm切除，同时行术中冰冻病理检查明确肿瘤性质及各切缘、底部情况，直至完全切净为止。

1.2.3 皮瓣设计 在形成的缺损区域一侧的正常组织设计等腰三角形皮瓣，原则是尽量在缺损外侧，尽量按皮纹方向，减少对面中部器官的牵拉和损伤，以缺损区域的最宽处为底边，三角皮瓣的长宽比一般不宜超过2∶1（切口设计见图1、2）。沿设计切口线切开皮肤、皮下组织达深筋膜，注意勿损伤深部重要神经（如面神经），略微向缺损侧倾斜，适当游离皮瓣两端的皮下组织，以可以较为轻松地将皮瓣牵拉至缺损区域为宜，但张力勿过大，皮下蒂的厚度要足够，不能游离的过薄。将皮瓣牵拉推进封闭创面，创缘可适当修整，皮瓣顶点处继发缺损直接拉拢缝合，可吸收线缝合皮下，6-0美容线间断缝合皮肤，视创面大小及出血多少放置橡皮引流片，术后24～48h拔除。

2 结果

全部22例患者术后皮瓣均成活良好，未出现发黑坏死，有2例切取皮瓣较大的术后出现不同程度青紫，经适当加压及放血处理后好转。患者术后面部外观轮廓无明显牵拉移位，术区较为平整，皮瓣色泽与周围皮肤相同，修复效果均较满意（见图1、2）。

3 讨论

皮下蒂推进皮瓣属于局部任意皮瓣，其蒂部不包含知名动静脉，其血供来源于皮下组织的血管网，俗称“风筝”皮瓣，是一种改良的“V-Y”皮瓣［1］。相较于其他传统手术方式，皮下蒂推进皮瓣有很多优点［2］：1）它尽可能利用缺损周围正常组织，避免了部分正常组织的浪费；2）供瓣区可直接缝合，不会造成过多的继发损伤，局部创伤小，瘢痕也较为短小；3）术后伤口较为平整，不会形成“猫耳”，颜色同周围组织一致，符合美观要求；4）面部血供丰富，皮下软组织内血管网密集，很少出现皮瓣血运障碍，手术较为安全，且术中无需游离血管蒂，操作较为简单。

图1 右颞部高分化鳞癌，切除后皮下蒂推进皮瓣修复 1A：右颞部鳞癌术前；1B：彻底切除后创面及皮瓣设计；1C：皮下蒂皮瓣推进修复，供区直接缝合，放置引流 图2 上唇基底细胞癌，切除后皮下蒂推进皮瓣修复 2A：上唇基底细胞癌及皮瓣设计；2B：皮下蒂皮瓣推进修复，供区缝合；2C：术后7d拆线，修复效果满意

三角形皮瓣的设计是该手术的关键。一般情况下，皮瓣均设计在创面的外侧，远离眼、鼻、唇等面部器官，以免牵拉造成器官移位，影响外观。术前可用手指捏合供区，确保供瓣区能够较为轻松的拉拢，同时不对周围组织造成过度牵拉。手术切除皮瓣时，应多切除皮瓣顶点远端的皮下脂肪，而多保留皮瓣底边近侧的皮下脂肪，形成一斜坡，增加皮瓣的移动性［3］。由于皮瓣的移动能力在根本上取决于皮下组织蒂的牵伸性和松动性［4］，因此，在面颊、颞部、上唇等皮下组织较为疏松的部位，皮瓣的设计可略大，而在鼻根、面中部等组织较为致密的区域，皮瓣设计要格外谨慎。

皮下蒂推进皮瓣术后作常规处理。由于面部血供丰富，只要皮瓣设计基本合理，就很少出现血供障碍，仅偶尔出现静脉回流障碍。22例病例中，出现2例术后静脉回流障碍，表现为皮瓣颜色青紫、张力较大、充盈速度增快等，皮瓣均位于颞部，修复的缺损面积分别为3.0cm×3.0cm和3.6cm×3.2cm，这可能与皮瓣切取较大及颞部皮下组织相对较少有关，经过适当加压和针刺“放血”治疗，1w内均恢复正常。

总之，皮下蒂推进皮瓣的血运可靠，风险小，手术操作较为简单，修复后形态符合美观原则，是修复面部圆形、类圆形小创面的理想方法。

［1］唐正东，陈东来.“风筝”皮瓣在面部基底细胞癌术后创面修复中的应用［J］.中国美容医学，2010，19（12）：1760-1761.

［2］袁巍巍，李小军.皮下蒂皮瓣在修复面部缺损中的研究进展［J］.医学信息，2011，24（3）：1660-1662.

［3］陈召伟，张福奎.面部肿块切除皮下蒂皮瓣修复12例［J］.中国美容医学，2006，15（1）：92.

［4］陈东来，刘艳霞，杨林，等.“风筝”皮下蒂皮瓣在头颈部修复术中的应用［J］.中国美容医学，2007，16（5）：613-614.