打压植骨联合骨小梁金属髋臼杯在骨质疏松患者全髋关节置换术中的应用

林炎水，林杨景，肖建平，刘金望，贺军，向登

（成都医学院第一附属医院骨科一区，成都 610500）

随着人口老龄化的到来，老年性骨质疏松患者日益增多，特别是绝经后的老年女性，更易出现骨质疏松。对于患有股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、严重髋关节骨性关节炎等疾病的老年患者，全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是有效的治疗方法，而这些患者往往都不同程度合并骨质疏松，但

目前骨质疏松患者全髋关节置换的假体选择、手术方式选择等尚存在争议。本文回顾性研究我院自2009年12月～2011年5月间42例骨质疏松性患者应用自体颗粒状松质骨打压植骨联合骨小梁金属髋臼杯进行THA的临床疗效。

1 资料及方法

1.1 临床资料

本组42例（44例髋）患者，男性19例（19例髋），女性23例（25例髋）；年龄60～86岁，平均年龄69岁。新鲜股骨颈骨折3例，陈旧性股骨颈骨折3例，股骨头缺血性坏死30例（32例髋），髋关节骨性关节炎4例，强直性脊柱炎2例。

1.2 术前准备

详细询问病史，常规行心电图、胸片、肝肾功能电解质血糖、血液分析、凝血常规、骨盆正位X线片、患髋侧位X线片等术前检查。所有患者经双能X线吸收骨密度仪诊断骨质疏松（诊断标准测量值T＜-2.5SD），术前对患髋功能进行 Harris评分。对内科合并症患者积极进行会诊和内科治疗，病情稳定后及时手术。术前30min静脉滴注抗生素预防感染。

1.3 手术方法

根据病情采用腰硬联合麻醉或全麻，术中严密监测麻醉情况，手术全部由同一主任医师完成，采用髋部后外侧入路，暴露髋臼和近端股骨，根据术中情况清除髋臼周围的增生骨赘、纤维增生组织等，髋臼壁经髋臼锉打磨至松质骨表面广泛渗血，再应用髋臼锉反转将自体颗粒骨（将取下的股骨头截开后将松质骨用咬骨钳咬制成大小约0.3cm×0.3cm×0.3cm的松质颗粒骨块）挤压于打磨后的髋臼壁，并使用髋臼试模将松质颗粒骨压紧，逐步压紧填塞，然后安装钽金属骨小梁髋臼杯，并加用松质骨螺钉固定髋臼杯，股骨侧安装合适型号的骨水泥型股骨假体柄，最后安置球头假体，关节复位。检查关节获得情况及肢体长度，冲洗关节及切口，放置引流管，逐层间断缝合关闭切口，无菌包扎切口。术后患者均安返病房。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，低分子肝素钙或利伐沙班片预防深静脉血栓形成，鲑鱼降钙素或阿伦磷酸钠联合钙剂防治骨质疏松。患足穿“丁”字鞋保持外展中立位，麻醉恢复后即开始足踝部主动功能锻炼，指导床上股四头肌等长收缩功能训练。拍摄骨盆正位X线片和患髋侧位X线片，观察内置物位置。术后48h拔出引流管，在医务人员指导辅助下开始床边坐位、站立、逐步行走，指导步态训练。1～1.5个月内扶双拐部分负重行走，根据实际情况一般2个月后完全弃拐行走。出院后详细告知患者人工髋关节术后注意事项及抗骨质疏松建议，并告知复诊计划。

1.5 随访及评价方法

对患者进行定期随访，内容包括临床功能和影像学两部分，分别在术后前3个月、第6、9、12、18、24个月及以后每年进行随访检查，术后髋关节功能采用Harris髋关节评分系统，所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行两独立样的t检验分析处理，P＜0.05为差异有统计学意义。根据Delee－Charnley三区法［1］将髋臼及假体分为I区（外上部）、Ⅱ区（中部）、Ⅲ区（内下部），观察各区髋臼杯与移植骨间的界面宽度，凡界面透亮带＞2mm则视为阳性。Conn骨长入影像学评价标准［2］：移植与髋臼周围骨出现等密度影像和髋臼周缘出形成排列骨小梁影像。

2 结果

所有患者均获得随访，平均随访时间26个月，Harris评分由术前平均（35.4±12.7）分提高到随访结束时平均（78.6±6.9）分，手术前后髋关节功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。根据Conn骨长入影像学评价标准，所有患者经过3～12个月髋臼假体周缘骨小梁影像密度增加，出现等密度影，植入骨生长良好（见表2）。随访结束时，根据Delee-Charnley三区法测量所有患者髋臼假体周围各区均未见透亮影（见表2），髋臼假体位置稳定。2例患者术后大腿远端有轻度疼痛，无翻修手术病例，所有患者无患髋脱位、骨折、神经损伤、下肢深静脉血栓形等并发症。

表1 患者术前及术后随访结束时Harris髋关节评分情况（±s）

表1 患者术前及术后随访结束时Harris髋关节评分情况（±s）

评分情况 Harris 髋关节评分系统 分值范围术前 35.4±12.7 15～62术后随访结束时 78.6±6.9 60～92统计结果 t＝-13.389 P＝0.000＜0.05

表2 患者3-12个月骨长入及界面透亮带发生情况（例数）

3 讨论

骨质疏松症是以骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身骨病。据世界卫生组织标准，骨质疏松的诊断以双能X线吸收骨密度仪测定为准：T值＞-1.0SD为骨质正常；T值在-1.0SD～-2.5SD之间为骨量减少；T值＜-2.5SD为骨质疏松［3］。对于股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、严重髋关节骨性关节炎等合并骨质疏松的患者，THA是目前治疗此类患者的有效方法，但其全髋关节置换的假体选择、手术方式等尚存争议。

骨质疏松患者进行THA易发生假体周围骨折、假体松动、下沉等并发症，部分学者［4］主张对于骨质疏松的患者行骨水泥假体置换，而非骨质疏松的患者则行生物型假体置换。楼险峰等［5］的研究曾指出治疗有股骨骨质疏松的患者，采用生物型假体置换近期疗效较采用骨水泥型假体差，大腿处疼痛率也明显增高。然而，使用骨水泥型假体的患者易出现“骨水泥危象”、下肢深静脉血栓形成机会增加、二次翻修困难等诸多不良情况，故目前部分学者提倡非骨水泥固定，甚至有学者提倡二次翻修时也可采用生物型假体［6］。本研究认为合并骨质疏松的患者骨量下降明显，骨的稳定性和坚强性差，为减少术后患者股骨侧疼痛并发症，术中用骨水泥假体柄即可达到坚强固定，获益胜过风险，随着翻修工具的日益成熟，即便日后二次翻修，也不会很难。

骨质疏松患者行人工全髋关节置换往往发生髋臼杯固定失效，进而引起髋臼杯松动、无菌性疼痛，严重影响假体关节使用效果和寿命。本研究组中患者的髋关节假体均采用骨小梁金属髋臼杯加骨水泥型假体柄组合假体，并行自体松质颗粒骨打压植骨。颗粒松质骨打压植骨是修复骨缺损的一种常见生物学重建方法，常用于伴有髋臼发育不良或缺损的THA患者，且临床疗效良好。本研究组患者髋臼无明显缺损，之所以行颗粒松质骨打压植骨是考虑到患者骨质疏松，骨量丢失严重，植骨后可增加髋臼部位骨量，增强髋臼假体的稳定性，也为今后可能进行的髋臼翻修提供了良好的骨量［7］。自体颗粒状松质骨打压植骨联合骨小梁金属髋臼杯进行THA的关键点在于植骨时需将取下的股骨头截开后用咬骨钳咬成大小约0.3cm×0.3cm×0.3cm的松质骨颗粒骨块，再应用髋臼锉反转将自体颗粒骨挤压于打磨后的髋臼，并使用髋臼试模将松质颗粒骨压紧、填塞，然后安装钽金属骨小梁髋臼杯，并加用松质骨螺钉固定髋臼杯。钽金属是与人体骨最接近的金属材料，将钽金属制作成骨小梁型髋臼杯可以促进骨性髋臼与金属髋臼之间的骨结合，使骨质疏松患者的髋臼侧假体更牢靠，有利于长期稳定。本研究通过对随访患者影像学资料的研究，通过Conn骨长入影像学评价标准观察植入骨长入情况发现：经过12个月髋臼周围都能有骨长入发生；随访结束时臼杯与移植骨间的界面透亮宽度未有阳性者，说明钽金属髋臼杯与移植骨之间能够很好结合，髋臼假体近期是稳定的，在骨质疏松患者的人工髋关节置换中发挥了作用。

老年骨质疏松患者在术后需要积极行抗骨质疏松治疗，这关系着患者的中远期疗效。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了新版的骨质疏松症诊治指南［3］，我们根据最新指南，建议患者调整生活方式、参加户外活动、禁烟禁酒、均衡膳食（富含钙、低盐和适量蛋白）、慎用影响骨代谢的药物补、充钙剂以及适量补充双膦酸盐类或鲑鱼降钙素抗骨质疏松药物；每6～12个月系统观察中轴骨、髋部骨密度变化，评价抗骨质疏松效果及根据个体具体情况调整用药。

4 结论

总之，自体松质颗粒骨打压植骨联合骨小梁金属髋臼杯为行全髋关节置换的骨质疏松患者的髋臼假体提供了良好的稳定性，减少了髋臼杯固定失效的发生机会，延长了该类患者人工全髋关节的使用年限。目前近期随访疗效满意，远期疗效将有待进一步随访观察。

［1］Delee JG，Charnley J.Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，1976，121：20-32.

［2］Conn RA，Peterson LF，Stauffer RN，etal.Management of acetabular deficiency；long-term results of bone-grafting the acetabulum in total hip arthroplasty［J］.Orthop Trans，1985，9：451-452.

［3］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南［J］.中国骨质疏松和矿盐疾病杂志，2011，4（1）：2-17.

［4］毛宾尧，司全明.人工关节外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：230-231.

［5］楼险峰，胡霄，林向进.股骨骨质疏松对骨水泥非骨水泥髋假体置换近期疗效之影响的临床对比研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：20-22.

［6］Thorey F，Lerch M，Kiel H，etal.Revision total hip arthroplasty with an uncemented primary stem in 79patients［J］.Archives ofOrthopaedic and Trauma Surgery，2008，128（7）：673-678.

［7］杨述华，张宇坤，杨操，等.颗粒松质骨压紧植骨全髋关节置换术治疗创伤性髋关节炎的疗效［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（11）：1013-1016.