七氟烷与丙泊酚麻醉在心脏瓣膜置换手术诱导期的应用效果比较

范 丹，兰志勋，吕 强，蒋蓉娟，秦志均

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

风湿性心脏瓣膜病变患者术前普遍具有病程长、心功能下降受损明显，伴有血流动力学改变的特点，这类患者对麻醉的耐受性较差，麻醉诱导过程很关键，要求选用对心血管功能抑制轻、不影响心肌氧供的诱导药物，力求诱导过程平稳。本研究比较梯度法吸入七氟烷麻醉与靶控输注丙泊酚静脉麻醉之间的临床效果，观察两组诱导期间血流动力学及应激反应的动态变化，评价两种诱导方法的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月至2012年1月四川省人民医院住院的风湿性心脏病择期拟行瓣膜置换手术成人患者30例，其中男12例，女18例，年龄30岁～65岁;ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级。按随机数字表法分为七氟烷组(S组)和丙泊酚组(P组)各15例。两组患者性别、年龄、体重、术前诊断、术前左室射血分数(EF)等一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 入选手术患者术前常规禁食、禁饮，麻醉前不给予任何术前药。手术当日患者入室后，常规监测无创袖带血压(NIPP)、胸前五导联心电图(EEG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、脑电双频指数(BIS)、呼气末七氟烷浓度(S组)，面罩吸氧，建立外周静脉输液通道给予咪达唑仑1mg，在1%利多卡因局麻下行桡动脉、右颈内静脉穿刺，建立有创动脉血压、中心静脉压的监测。S组患者采用梯度法吸入七氟烷，初始浓度设置为1%、6 L/min氧流量面罩吸入，间隔1 min后增加挥发罐吸入浓度1%直至3%，当BIS值降至80经中心静脉通路给予罗库溴铵0.6 mg/kg、芬太尼5μg/kg，BIS降至60以下、平均动脉血压＜基础值20%行气管插管。P组患者采用丙泊酚分步效应室浓度靶控输注全凭静脉麻醉，靶目标初始血浆浓度设置为0.8μg/ml，间隔1min后增加血浆浓度0.5μg/ml直至气管插管，当BIS值降至80经中心静脉通路给予罗库溴铵0.6 mg/kg、芬太尼5 μg/kg，，BIS降至60以下、平均动脉血压＜基础值20%行气管插管。

1.3 观察项目 记录麻醉诱导前(T0)及诱导1min(T1)、2 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)和插管即刻(T5)、3 min(T6)、10 min(T7)各个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、BIS 值;T0、T6、T7时点的血糖指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包进行数据处理，所有计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析;计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点血糖浓度变化 两组血糖浓度在T0、T6、T7三个时点差异无统计学意义(P＞0.05);与T0比较，S组T6、T7时点血糖浓度有下降但差异无统计学意义(P＞0.05)，P组组内比较结果同S组，见表2。

表2 两组不同时点血糖浓度变化 (mmol/L)

2.2 两组血流动力学参数及BIS值比较 两组T0～T7时点的SBP、DBP、HR和BIS值组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与T0比较，两组SBP在T1～T7时点均有下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中在T3～T7时点下降更显著(P＜0.01);DBP、HR在T3～T7时点下降显著(P ＜0.01)，BIS值在T1～T7时点均降低(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者诱导期血流动力学参数及BIS值比较

3 讨论

风湿性瓣膜心脏病在我国心血管疾病中属于高发、常见病，目前体外循环直视下瓣膜置换手术仍然是主要治疗方式。这类手术患者术前普遍具有病程长、心功能下降受损明显，伴有血流动力学改变的特点，因此对麻醉的耐受性较差，麻醉诱导过程很关键，要求选用对心血管功能抑制轻、不影响心肌氧供的诱导药物，力求诱导过程平稳[1]。

以七氟烷或丙泊酚为主麻醉诱导在心脏瓣膜置换手术应用既往已有报道，招伟贤等[2]应用5%七氟烷混合低流量O2或以N2O-七氟烷诱导，诱导时间分别在3～4min和5～6 min，诱导后平均动脉压(MAP)、心指数(CI)、左、右心功指数(LVWI、RVWI)下降，结果表明：与健康人比较，七氟烷的循环抑制作用对心脏瓣膜患者的影响并不比严重，对循环功能的影响也没有差于其他诱导方法。周建等[3]研究发现用1.5mg/kg丙泊酚诱导对心瓣膜疾患患者的心血管功能有明显抑制，但达到的麻醉深度不能抑制气管插管所致的心血管反应。叶小平等[4]在心脏瓣膜手术用0.5 mg/kg咪唑安定或1.5 mg/kg丙泊酚麻醉诱导，结果表明丙泊酚与咪唑安定对血流动力学的影响轻微，二者间也无显著性差异。因此，七氟烷和丙泊酚作为麻醉诱导，均有抑制循环及呼吸系统的作用，而这种抑制作用与剂量相关，所以应用这两种麻醉药物诱导要掌握好恰当的方法和适宜的剂量[5]。

本研究入选病例不包括重症瓣膜病患者，麻醉诱导前建立中心静脉通路，以备必要时容量补充或快速给予血管活性药物维持循环稳定。试验组采用梯度法吸入七氟烷，初始浓度设为1%，间隔1 min增加1%至最大吸入浓度3%(大约1.5MAC)，插管后根据动态血流动力学变化及BIS值的反应，调整七氟烷吸入浓度;对照组采用分步效应室浓度靶控输注丙泊酚，靶目标初始血浆浓度设为0.8μg/ml，间隔1min增加0.5μg/ml直至满足插管条件(BIS＜60、MAP＜基础MAP 20%)。两组患者在诱导前预先给予了1mg咪唑安定，有利于消除患者紧张情绪，提高镇静水平。为了维持循环稳定，需复合麻醉镇痛药物加速麻醉诱导，减轻气管插管应激反应。以BIS做为麻醉深度镇静水平监测对于合理用药有一定意义，避免麻醉诱导期浅麻醉或药物过量导致不良事件发生。

七氟烷和丙泊酚麻醉诱导都可以引起剂量相关性的心肌收缩力抑制和外周血管扩张，导致心输出量和外周血管阻力下降[6，7]。在本研究中虽然两组患者均采用从低浓度起逐级增加诱导剂量，但在诱导1 min后所有患者表现出收缩压的降低(P＜0.05)，在诱导3 min表现的更明显(P＜0.01)，而舒张压和心率也有下降在诱导3 min后，在到达气管插管时点时，此刻两组诱导时间平均在5～6min，血流动力学参数降至最低，气管插管后有所升高，但插管后10min仍未上升到术前水平。通过对两组患者中心静脉压的监测而适当的给予容量补充以增加回心血量，而不予以升压药物。有研究显示，麻醉诱导时，所有麻醉药均会使心血管功能出现20% ～40%的抑制[4]。本研究显示，同一时间点的各个血流动力学参数比较，两组间差异没有统计学意义(P＞0.05)，S组麻醉诱导后 SBP、DBP、HR下降最低值分别为术前的27%、18%、16%，P组则分别为术前的30%、20%、20%，都在临床可接受范围。两组同时复合了5μg/kg的芬太尼降低了气管插管反应，插管后的血糖水平虽然较插管前下降差异没有统计学意义(P＞0.05)。

因此用梯度法吸入七氟烷和靶控输注丙泊酚对心脏瓣膜置换手术进行麻醉诱导，均可以降低气管插管应激反应，较好地满足气管插管，对血流动力学有一定影响，但在临床接受范围。

[1]Stefanie C，Veronik P，Ellen H，etal.Cardioprotective properties of sevoflurane in patientsund ergoing aortic valve replacementwith cardiopulmonary bypass[J].Anesth Analg，2006，103(2):289-296.

[2]招伟贤，叶小平，梁启波，等.七氟醚吸入诱导在心脏手术患者的应用及其对呼吸循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志，1999，15(3):131-133.

[3]周健，萧广钧，徐世元，等.异丙酚对心瓣膜手术患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，1999，15(1):6-8.

[4]叶小平，梁启波，招伟贤，等.咪唑安定和异丙酚麻醉诱导对心脏瓣膜患者血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，1999，19(12):746-747.

[5]罗学宇.七氟烷与异丙酚全麻维持对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响比较[J].实用医院临床杂志，2012，9(2):129-131.

[6]Xia Z，Godin DV，Ansley DM.Propofol enhances ischemic tolerance ofmiddle-aged rat hearts:effects on 15-F(2t)-isoprostane formation and tissue antioxidant capacity[J].Cardiovasc Res，2003，59:113-121.

[7]De Hert Philippe J，Van der Linden，Stefanie Cromheecke，etal.Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to themodalities of its administration[J].Anesthesiology，2004，101(2):299-310.