超声引导经皮穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎33例效果观察

李玉芹

(江苏省赣榆县人民医院超声科，江苏 赣榆 222100)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的外科急腹症，由于起病急、病情进展迅速且复杂多变，其治疗难度大[1]。2003年1月至2008年12月，我们对33例SAP患者采用超声引导经皮穿刺置管引流在内的多种非手术综合治疗方法，取得良好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例患者中男16例，女17例，年龄35～75岁，平均年龄45岁。SAP诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP临床诊断及分级标准：患者均有不同程度腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹膜刺激症状，血、尿淀粉酶检测值增高，腹部超声及增强CT示胰腺肿大，有明确的密度减低区，胰周有不同程度渗液。发病原因：胆道疾病(不伴有胆道梗阻)11例，过量饮酒12例，暴饮暴食4例，上腹部创伤3例，原因不明3例。

1.2 仪器与材料 使用美国ATL-HDI3000型彩色多普勒超声诊断仪，3.5 MHz扇扫探头。根据需要选择不同引流管，一般选用18～26 F的单腔导管。

1.3 治疗方法 确诊为SAP的患者在禁食、补液及电解质、镇痛、生长抑素类药物、血管活性药物、抗生素、营养支持等治疗的同时，住院当天均行超声引导下经皮穿刺腹腔置管持续引流术。穿刺前患者均行肝、肾功能、血常规、凝血四项、乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体等检查。凡有明显出血倾向者不宜穿刺。术前常规使用镇静镇痛剂。患者一般采用仰卧位，确定穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺点用l%的利多卡因局部麻醉，在超声引导下行腹腔穿刺置管术，置一引流管(至少4个侧孔)至盆底，留取引流物做细菌培养、药敏试验、淀粉酶测定，后接引流袋。术后观察引流管通畅情况并记录引流量，每日行超声复查，注意胰腺大小、回声改变及引流管位置和胰周、腹腔渗液变化情况。

1.4 疗效判定 直至临床症状体征消失，血、尿淀粉酶检测值正常[2]，经超声检查证实腹腔及胰周无明显积液后拔管。

2 结果

3例胰腺坏死并腹腔感染患者术后症状未见明显缓解，经剖腹探查行坏死组织清除、外引流术，1例死于多器官功能衰竭，2例治愈。其余30例患者均经超声引导经皮穿刺置管引流术治愈。SAP超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗前后对比见图1。

3 讨论

SAP以保守治疗为主，2002年国际胰腺病学会(IAP)制定的《急性胰腺炎外科处理指南》建议：除非有特定指征，在发病后14天内对坏死性胰腺炎患者不推荐施行早期手术[3]。我们认为应在早期先行积极的综合性非手术治疗，在超声引导下经皮穿刺置管作及时有效的引流，可减少并发症，争取抢救时机。

图1 超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎效果a：治疗前;b：治疗后

3.1 介入影像设备选择 可施行该穿刺术的其它医学影像设备有CT、X射线机。CT显示局部解剖结构和金属针清晰，但不实时，操作过程比较繁琐，有射线，价格比较昂贵，最大的问题是不能排除穿刺窗口胃肠组织。彩色多普勒超声引导是一种最为简便、安全、实用的介入方法，其主要优势是：超声检查具有动态、实时的特点，可以随时了解胰腺病变及周围渗液的变化，掌握病情的发展，为治疗方案的实施及改进提供有力的依据。在置管引流过程中，可动态观察引流管置放位置，避免损伤周围大血管及重要脏器;在后续治疗过程中又可观察胰腺病变的转归情况，为合并症的预防和治疗提供参考。其最大的优势是可以在床旁进行，引流大量腹腔渗液时，我们都选择床边B超。我们体会，本组患者能通过非手术治疗方法得以治愈的，介入性超声治疗在整个疾病治疗过程中发挥重要的作用。但对于胃肠道积气较多，解剖层次显示不清者，应采用CT引导下穿刺[4]。

3.2 超声引导下经皮穿刺置管引流治疗SAP的价值 21世纪是微创外科的时代。我们强调无论做何手术(whatever)，无论外科发展到何时(whenever)，无论是外科哪个领域(wherever)，都要始终贯彻微创理念和使用微创操作，即“3 W原则”[5]。超声引导下经皮穿刺置管引流治疗SAP是一种简单可行的方法，具有创伤小、安全可靠、便于护理、手术时间短、操作简便、并发症少、费用低廉、可多部位、重复治疗等优点，充分体现了微创治疗的优势，在SAP治疗中具有重要意义。我们认为以下情况应列为首选：①对病情危重生理状态不稳、或高龄全身情况差，不能耐受开腹手术打击的SPA患者可遵循“损伤控制”理念[6]，先行穿刺引流，以缓解严重感染症状，改善全身情况，为进一步确定性治疗创造条件。②比较局限、坏死组织少的脓肿，如结肠后脓肿、盆腔脓肿、剖腹坏死组织清除术后形成的脓肿，引流效果好，很可能替代手术。③单腔的脓肿。④时间较长，脓壁形成明显的，且坏死组织已液化的。⑤腹腔有大量渗液的早期SPA患者。穿刺置管并作腹腔持续灌洗引流对清除胰腺坏死组织和彻底引流有毒物质，防止腹腔感染和多脏器功能衰竭的发生有积极治疗作用和控制病情发展的作用[7]。把握好适应证，正确的应用这项技术，治疗效果显著。

在这里我们必须强调的是，虽然介入性超声治疗与传统开腹手术相比优点很多，但其仅部分替代外科手术。在早期行积极综合性非手术治疗的同时应密切观察病情变化，对有手术指征者要把握手术时机，及时手术治疗，以免耽误病情。

[1]杨兴平，陈和平.重症急性胰腺炎40例临床分析[J].实用医院临床杂志，2009，6(6):105.

[2]张慧玲，尹雪梅.重症急性胰腺炎患者留置肠内营养管加用曲美布丁的疗效观察[J].中国药物与临床，2012，12(9):1180.

[3]赵刚，吴志勇.感染性休克[J].中国实用外科杂志，2009，29(12):979-981.

[4]陈焕伟，崔伟珍，王军华，等.超声引导经皮置管引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值[J].中国实用外科杂志，2005，25(9):546-547.

[5]姜洪池，代文杰，陆朝阳.普外科微创理念与实践[J].中华外科杂志，2006，44(5):292-294.

[6]李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2007，27(1):28-32.

[7]顿国亮，李亚峰，隽丽，等.超声引导持续腹腔灌洗引流在急性重症胰腺炎治疗中的应用[J].中华医学超声杂志(电子版)，2006，3(1):55-57.