以CPPT为核心的WUMER教改模式对医学生综合能力培养的尝试与思考

范静怡，聂强强，章军建*

(1.武汉大学中南医院;2.武汉大学第二临床学院临床医学系，湖北 武汉 430071)

随着科技发展、社会进步，医学模式转变，对高等医学教育提出了新要求。为顺应这一要求，武汉大学医学部与芝加哥大学PRITZKER医学院合作进行医学教育改革，在WUMER教改准备阶段，武汉大学医学部组织参与教学改革的51位老师中的13位来到芝加哥大学实地参加并学习芝加哥医学课程，为日后开展武汉大学改革课程提供了方法与经验。在经历了充分的课程改革准备后在2009级287名临床医学五年制学生中，选取自愿参加WUMER教改的50名学生组成教改试验班。WUMER教改有细胞分子与基因(CMG)、组织与功能、神经科学、临床病理病生治疗学(CPPT)等改革课程，并在临床阶段增加循证医学、学术与研究、伦理与职业道德等课程，从多角度深层次培养学生的临床思维能力。本文着重以WUMER教改的最大课程“临床病理病生治疗学(CPPT)”课程为例，探讨在培养学生自主学习及临床思维等综合能力进行探讨。

一、课程体系的重构

(一)以CPPT为例谈整合课程构建的尝试。

传统教学形式单一，难以引起学生强烈兴趣，从而使得学生被动学习，削弱了学生自我学习的能力，这对学生日后走上临床工作中自我提高执业水平有一定的负面影响。而以学科为划分基础的教学模式中由于学科数目较多，难免在学科交叉的领域产生重复教学，久而久之，学生产生厌学情绪，这也是对教学资源的浪费。世界医学教育联盟与美国中华医学会先后推出的医学生培养标准等促使中国医学教育改革深入持久地进行［1-2］、［5］。WUMER教改的课程整合比较多，特别是CPPT这门课。在WUMER教改下的CPPT课程是以人体器官系统为基础的教学模式，注重基础与临床的密切结合，病理与病理生理知识与临床有机结合，减少了课程知识的重复学习，且以PBL模式使学生进行小组讨论，最后由临床老师进行总结，在教学过程中，由临床老师与病理病生等基础学科老师相结合，互相取长补短达到较好的教学效果［3］。在CPPT教学过程中，学生更愿意学习相对比较枯燥的基础学科知识，并且将基础学科与临床学科有机结合加以理解和记忆，讨论课比重的大幅度增加不仅使学生自主学习能力和知识的综合运用得到提升，同时通过对临床真实病例的学习使学生知道什么样的知识更加贴近临床需要，为促进终身学习习惯的养成以及医学教育是为社会提供优质的医药卫生人才资源这一最终目标打下坚实基础。

(二)课程内容的整合构建。

临床病理病生治疗学(CPPT)由病理学、病理生理学、内科学、传染病学、神经内科学以及部分药理学、部分外科学、部分妇产科学整合而来。整合并非是简单的是简单的整理后合并，而是以人体解剖结构系统为中心，进行课程体系的构建，分为心血管系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、风湿性疾病、消化系统疾病、感染性疾病、神经系统疾病、骨科疾病、妇科疾病11个部分。每一部分的教学内容都是由基础与临床老师反复多次集体讨论后制定的，CPPT教学内容通常是以某一疾病为切入点对原有的临床表现鉴别诊断等核心知识点进行重点教学，而后进行相关的病理病生方面的教学，将原来枯燥的基础知识作为临床内容的病理生理机制的补充，这种教学模式将知识有序的进行组合，充分发挥不同学科之间的相互联系和相互补充作用。同样避免了知识的重复学习，减少了学生的上大课的时间，使学生有更多的时间学习自己感兴趣和自认为比较薄弱的知识点，也培养了学生提取重点信息，发现与临床紧密相连内容的临床思维能力。

二、CPPT课程的具体实践

CPPT课程采用病理与临床，理论与实践相结合的系统教学。每天的课程均包括课堂讲授和实践课程，课堂讲授主要以上午大课学习和下午后半部分的小组讲授，实践课程主要包括下午前半部分进行病理切片学习与小组讨论。课程实施前，在课程负责人的牵头组织下由基础老师和临床老师配合，多次协商确定最终确定上课时间比例安排，经过集体备课及互相听课的基础上安排授课，并由每个系统的负责人编写相应教材。在课程的具体实践时，基础与临床授课时间因实际情况调整，以求最佳授课效果。

小课讨论采用的是“及时教学”方法，即当堂授课讨论。一般提前通过邮箱及群共享等形式使学生了解所要讨论的临床实际病例做好课前预习，减少因了解病例基本信息而影响教学进度的情况，在讨论过程中，采用以病例为导向，以学生为中心，教师把握大方向从而也保证重点知识的理解与掌握，按实际情况分为3-5个小组，进行小组内讨论，每个小组都有专业的带教老师，这种讨论模式极大地培养了学生自主学习能力以及批判性思维能力。CPPT教学模式和“及时教学”模式的结合，不仅强化了师生之间的交流，培养了学生自主及主动学习的习惯和能力，还使课堂教学效率得到有效提高。在授课的过程中，注重批判性思维的培养，使学生加深对各系统疾病各方面的认识，以提高自主学习能力［4］。

课程的评估模式也是改革的重点之一，传统的考试模式采用简单的笔试方法对学生的学习情况进行评价，这往往会使学生走入只注重课本知识的摄取而忽视临床实践能力的培养的误区，而CPPT的考试成绩由两大块组成，40%的平时成绩和60%的期末考试成绩，平时成绩中又细化为课堂讨论的评分，病理切片诊断的评分与两个形成性评价考试评分，通过成绩加权，得出最终实际成绩。这对于学生临床实践能力的培养起到了十分积极的作用，从而优选出真正适合临床实际要求的创新型实践型医疗人才，而并非只会背书缺乏临床思维能力的人。

三、WUMER教改中存在的问题及初步解决方案

WUMER课程的大课讲授时间明显减少，取而代之的是大量的小课讨论时间(达35.75%)，更注重学生的启发式学习和以学生为中心的自主性学习，取得了显著的教学效果。但是，由于WUMER教改是我校乃至我国在医学教学改革中的首次尝试，尚存在各种问题，将其总结概括如下:

WUMER教改重中之重的CPPT课程由基础课程和临床课程整合而成，基础医学老师与临床老师讲课内容衔接存在较大的跳跃性，使学生难以很快地将基础与临床的老师所讲内容融会贯通。故各教研室及教研室之间应组织老师集体备课，了解互相讲课内容及重点，使基础教学与临床教学更好地融合。另外，建议在CPPT教学中增补病理病生的相关课时，有利于学生对疾病的发生发展进一步理解。

和传统教学模式相比，WUMER教改课程多增设了较大规模的小课讨论。在小课讨论中，由于教室设备的限制，小组成员之间不能进行很好的交流，也未能发挥小组讨论应有的效果。因此，对相关问题的讨论演变成老师逐个点名式的提问。建议选择或者构建适合小组成员讨论的教室进行WUMER模式教学;另外，培训师资队伍，让他们更多的学习和观摩芝加哥大学讨论课的开展形式也十分有必要。

WUMER教改采用多元化的考核方式以培养学生沟通交流能力、自主学习能力，但在中国高等教育仍处于应试教育的大前提下，教学改革能否提高学生通过研究生入学考试、执业医师考试等是一个具有现实意义的问题。建议教学改革充分考虑国情，结合自身情况有依据的对教学内容进行删减和增补，避免盲目性的引进芝加哥大学教学模式;另外，对可对教改学生进行考前辅导和心理辅导。

WUMER教改至今不到四年，如何评价此种模式教学的正确性与有效性亟待解决。建立老师、学生的双向评价体系，全面评价师生的教与学;增设考试，适时比较教改学生与传统教学模式的学生对相同知识的掌握情况;及时存档教改学生的评估资料，并形成长远计划的评估体系。

四、课程改革对学生综合能力提高的评估

课程改革的评估在教师及学生中分别进行。由芝加哥大学与武汉大学医学部合作的教师部分不在本文的讨论范围。针对学生综合能力提高的评价，在CPPT课程结束后，学生临床实习之前，我们设计如下问卷对学生进行了调查。

(一)调查问卷具体内容。

问卷具体内容有:(1)现在的教学方法提高了您学习医学知识的兴趣;(2)自认为已经具备了怎样的有效文献检索能力;(3)会在课后及时复习巩固未吸收的知识点;(4)会课下进一步学习探索自己特别感兴趣的有关知识;(5)有能力从学习内容中挑选出与临床结合更加紧密的知识点;(6)更倾向于为以后临床应用储备知识而非仅仅针对考试而学习;(7)已经具备了一定的与患者进行有效沟通的能力;(8)讨论病案增强了解决问题的能力;(9)讨论病案增强了团队意识;(10)自己已经学习掌握了一定的医德常识;(11)通过前期的医学学习，更加坚定了您将从事医疗职业的信念;(12)已具有处理简单常见疾患的知识储备。

(二)调查问卷的结果。

调查问卷显示:试验班除了第3题的总得分略低于非试验班，其他均高于非试验班。详细见附图。

其中，第1，2，4，7，9，11，12 题分差超过5 分，第1，2 题分差超过10分，第2题分差最大为30分。对问题1(兴趣的培养)、问题2(学习能力自评)的调查结果进行分析如下:

第1题选择4，5分的，表示中立以上态度的试验班有14人，而非试验班有7人，表示中立以上态度的试验班是非试验班的两倍之多，其中选择5分表示完全同意的，只有试验班1人次，非试验班为0。这显示教学改革极大地提高了学生对医学知识的学习热情，显示试验班学生更愿意进行自主学习。

第2题为自认为已经具备了怎样的有效文献检索能力，试验班与非试验班的总得分分别为86和56。其中选择5分表示完全同意的，各有2人，选择3分以上表示中立以上态度的，试验班为12人，而非试验班为4人相差悬殊，原因大致有二:第一，借鉴美国芝加哥大学医学院对学生科研能力培养的经验［6］，试验班在第四学年暑期开展《学术与发现》课程，这门课教授并培养了学生一定的文献查阅能力。第二，在新的教学培养模式下，学生更愿意主动查阅相关文献，这充分说明了WUMER教改充分带动了学生的自主学习能力与自我完善能力。

五、结 语

随着社会的进步和医学高科技的发展，高等医学教育改革压力越大挑战也越大。WUMER教改是我们迈出的重大一步，作为核心课程的CPPT是崭新的尝试，虽然取得了一些成功，但还有很多问题需要进一步的探讨和解决。实施效果有待进一步考察。但我们相信，随着问题的逐渐暴露和解决，此次教学改革会在探索中前进，在前进中发展，一定会培养出更多具有综合能力的医学人才。

［1］Schwarz M.R.，Wojtczak A..Global minimum essential requirements:a road towards competence-oriented medical education［J］.Medical Teacher，2002，24(2):125-129.

［2］Reformation of Medical Education in China D Xu，B Sun，et al.Lancet(375)2010:1502-04.

［3］周 琦，张 蔚，陈 娇，等.妇产科教学中CPPT模式初步探索［J］.中国高等医学教育，2010(3):45-46.

［4］易跃雄，张 蔚，苏 钰，等.以培养自主学习能力为中心的妇产科学CPPT课程改革［J］.西北医学教育，2010(8):821-824.

［5］冯宝庆，高月春，杨 林，等.《本科医学教育标准》实施方略的研究，2010(30):143-145.

［6］Pritzker School of Medicine.Scholarship and Discovery［Z］.http://pritzker.uchicago.edu/md/curriculum/scholardiscovery.shtml.2012-11-17.