儿童多发性创伤急救的研究和思考

刘 坤

曲靖市第一人民医院儿外科，云南曲靖 655000

多发性创伤因其具有高度复杂性、致命性，成为儿童意外伤害后致死的主要原因。其病情的多发性不是指引起的多个器官和系统损伤的叠加，而是指受损器官和系统之间的相互影响，这样不但会加剧病情的恶化，还会使其受伤部位相互掩盖，误导医护人员，造成多发性创伤的漏诊和误诊，不利于急救的实施导致患儿的死亡[1]。因此，儿童多发性创伤的救治中要求医护人员具备丰富的急救知识和娴熟的技能、积极的急救态度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例中，男23例，女17例，平均7岁。其中车祸引起多发性创伤8例，坠落引起多发性创伤7例，撞击引起多发性创伤15例，挤压引起多发性创伤10例；合并血气胸11例，合并内脏破裂出血8例，合并多发性骨折21例。

1.2 方法

对于儿童多发性创伤处理原则必须将救命放在首位、救伤次之，尽可能做到抢救的过程中完成对病情的评估。按照处理原则，面对病人应先进行抢救工作，优先处理致命性损伤。对于儿童多发性创伤急救处理流程为：①快速初级评估；②稳定生命体征；③再详细评估；④初步治疗及确定治疗。

1.3 病情评估

通过对40例多发性创伤患儿的治疗，认为对患儿进行多次评估具有可行性。评价需根据轻重缓急，即A：保护颈椎和维护呼吸道通畅性；B：维持呼吸及换气功能；C：维持循环及控制出血量；D：正确评估对神志状况；E：伤患处及时裸露及防止患儿失温[2]五个等级依次进行。对患儿的血量、体液、失温程度及受伤型态等方面进行全面评估，儿童多发性创伤的评估机制成人的多发性创伤虽然具有不同点，但总体具有相似性。下面就根据这五个等级进行简述。

维护呼吸道通畅性和保护颈椎：只有在维持呼吸道通畅性的前提下，别的抢救和急救措施才能进行，才能保证患儿的生命。确定呼吸道通畅的具体指标是：必须确定气道是否有梗阻，清除气道异物，解除舌后坠等，如果遇到阻塞气道的异物位置较深的情况应做腹部冲击挤压，必要时可放置口咽或鼻咽气管内插管。

呼吸及换气功能的维持：在患儿还不能进行自主呼吸时，应采取辅助呼吸避免患儿的重要器官和组织因长时间缺氧而造成损伤，还可避免因血氧不足而加重病情。期间医护人员注意患儿是否存在气胸，如存在则进行穿刺抽取减少胸内压力，同时也要做好伤口的外包扎和胸廓的固定[3]。

维持循环及出血量的控制：患儿受到创伤后可能会引起体内或者体外的大出血，医护人员应迅速找到出血点并控制出血。大出血会引起低血容量性休克，其发生的机制与体液或血液丢失的量与速度相关，儿童血液总血容量约为80 mL/kg。当患儿失血量占总血量的9%～16%时为轻度失血，一般患儿的临床症状不明显；当患儿失血量占总血量的20%时为中度失血，患儿出现眩晕、焦虑、口渴、血压下降等临床症状；当失血量超过占总血量的30%时为重度失血，临床症状为冷汗，四肢厥冷，神志恍惚，少尿或无尿，脉搏高于130次/min，血红蛋白含量小于70 g/L。

神经系统评估：创伤如果发生在头部极易损伤患儿的神经系统，同时对患儿以后的生活造成巨大的影响。在顺利进行完前三项的评估检查之后必须对患儿进行快速的神经学检查，主要检测[4]患儿的意识状态及瞳孔大小和反射。现用的评估方法是：①AVPU+瞳孔：A即（Alert）患者基本清醒；V即（Vocal）患者在受到声音刺激时有反应；P即（Painful）患者仅在感觉到疼痛刺激时有反应；U即（Unresponsive）患者受到刺激基本无反应，处于休克状态。瞳孔：主治医师观察患者瞳孔大小，对患者进行光刺激观察患者的光反射。②Glasgow昏迷量表：根据患儿的眼反应、语言反应、运动反应的测定，表示患儿的损伤状况采用E_V_M_字母中间填写相应的得分，如E3V5M4=GCS12。医学上，轻度损伤为GCS得分≥13，中度损伤为9～12，严重损伤为≤8。

1.4 急救措施

急救措施在本文中分成六个方面进行，分别是管道的留置、低温治疗、治疗中的保暖、心理治疗。以下对着四方面操作进行阐述：

留置尿管、胃管与胸腔引流管：一般在多发性创伤患儿的抢救中需要留置尿管，用来观察尿液量、颜色和性质，这样做可检测循环系统和分泌系统是否有损伤或损伤程度；胃部留置引流管是观察胃液，以检测胃部是否存在损伤和气胸是否发生。无论是那个部位的引流管，都要注意引流管的状态、位置的固定等，确保管道的通畅性，并严格要求无菌操作。

低温治疗：当患儿的体温低于37℃时，每降低1℃，都会使得脑部各项指标发生很大的变化，这也很大程度上影响到神经系统，造成神经系统的损伤。为保护脑组织选择头部使用冰帽，全身使用降温毯的方法。

保暖：对于休克患儿要及时进行四肢保暖，我院采用暖水袋保暖（为防止患儿烫伤保温中需及时更换保暖部位），护理人员须注意对皮肤温度进行测量、观察皮肤色泽，确实做好患儿四肢保暖工作。做好患儿四肢保暖工作可有效改善循环血量不足导致的末梢凉，皮肤发花等情况。

心理治疗：意外伤害具有突发性和不可预见性，患儿的出现任何的问题都会让家长出现心理应激障碍，产生焦虑、烦躁、忧郁等情绪和行为异常。因此严格要求在对患儿进行急救过程中认真细心，充分的与家长进行沟通和交流，保证在抢救过程中家长的配合，向家属讲述医生与护士积极抢救的经过，并告知患儿的急救情况[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0软件处理患者临床数据，计算出P值，如果P＜0.05，显示统计数据具有统计学意义。

2 结果

针对40例的多发性创伤患儿严重程度的不同，对治疗后恢复情况（医院随访得知）、患者满意度（家长）进行总结。

表1 患儿严重程度的不同及治疗后恢复情况

表2 患儿家长满意度

通过对以上数据的总结发现，在多发性创伤患儿病情状况中等和偏轻中，治疗效果显著，恢复状况良好。在病情严重的患儿中，仅有一例效果不明显，但经过出院后随访中得知，患儿的病情并未对日常生活造成太大影响。总体上看，抢救效果显著。运用SPSS 14.0数据系统对实验数据分析、处理，χ2值为7.963；P ＜ 0.05，证明这次实验分析的数据有统计学意义。

3 讨论

抢救多发性创伤患儿采取创伤救治一体化模式的决定因素一是时间，二是急救技术。使用创伤救治一体化模式，可使救治患儿的时间大大缩短、抢救效果明显，提高危重情况下救治患儿的成功率，降低多发性创伤的死亡率[4-5]。

抢救过程中医护人员要有预见性，多发性创伤类具有多变性、易休克性，严重的还会引起多脏器的联合损伤，从而威胁到患儿的生命安全。在治疗40例多发性创伤患儿的过程中，11例2处多发性创伤患儿创伤恢复情况一般的为5例，痊愈的为6，总体治疗效果显著；19例3处多发性创伤患儿创伤恢复情况，一般的为10例，痊愈的为9例，总体治疗效果理想；10例4处多发性创伤患儿创伤恢复情况不明显的为1例，一般的为7例，痊愈的为2例，总体治疗效果较好。在这次的治疗统计和总结分析过程中，发现保持创伤复苏的有效性是抢救成功的关键，从而看出医护人员的预见性很重要。因此，严格要求医护人员拥有对病情鉴别观察能力、快速的反应能力和高度的抢救意识；医护人员拥有丰富的抢救知识、经验和熟练的护理技能；并且拥有预防继发性损伤的积极性，可以为拯救多发性创伤患儿的宝贵生命争取更多的时间，提高发性创伤患儿的抢救的成功率，降低患儿的死亡率[5]。

[1] 许峰.儿童多发性创伤的急救思维和处理原则[J].中国实用儿科杂志，2009，24（12）：897.

[2] 谭宝玲.多发性创伤急救护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（18）：3075-3076.

[3] 陈国兵，唐朝晖，白祥军，等.严重多发伤患者气管切开术后痰培养病原菌的分布及耐药性分析[J].中国现代医学杂志，2009，19（8）：1246-1248，1252.

[4] TaoCM，KangM，ChenZX，et al.Microbiologicstudyofthep athogensisolatedfromwoundcultureamongWenchuanearthquakesurvivors[J].DiagnMicrobiolInfectDis，2009，63：268-270.

[5] 王莹，朱荻绮.儿童多发性创伤脑功能保护策略[J].中国实用儿科杂志，2009，24（12）：905.