腹腔镜与开腹手术治疗老年胃十二指肠穿孔的临床疗效对比

毛宏铭 王光远 (六盘水市人民医院普外科，贵州 六盘水 553000)

近年来，随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术以其组织损伤小、出血少、恢复快、病人痛苦小的优点逐渐受到医生和患者的青睐，广泛应用于临床，并取得满意疗效〔1，2〕。但目前对于老年患者的报道并不多见。本文回顾性分析我院近年采用腹腔镜与开腹手术治疗的老年胃十二指肠穿孔病例的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月至2012年5月我院收治的胃十二指肠穿孔老年患者134例，其中腹腔镜组70例，男44例，女26例;年龄60～79〔平均(67.1±4.7)〕岁;十二指肠溃疡40例，胃溃疡30例;穿孔时间2～24 h，平均(11.1±2.7)h;穿孔直径2～13 mm，平均(6.1±2.2)mm;糖尿病8例，呼吸疾病10例，心血管疾病7例。开腹组64例，男39例，女25例;年龄60～79〔平均(67.9±5.0)〕岁;十二指肠溃疡36例，胃溃疡28例;穿孔时间2～24 h，平均(11.0±2.5)h;穿孔直径2～15 mm，平均(6.3±2.7)mm;糖尿病6例，呼吸疾病8例，心血管疾病6例。两组患者性别、年龄、穿孔时间、穿孔直径及合并疾病等一般资料均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 腹腔镜组均行全身麻醉，取脐缘1 cm切口，建立气腹，取左右锁骨中线肋缘下2 cm切口为操作孔，先腔镜探查穿孔部位，清除腹腔内渗液，用3-0可吸收缝线全层间断缝合，并以大网膜覆盖固定，行腹腔冲洗，硅胶引流。开腹组全身麻醉，上腹正中或右上腹经腹直肌切口行常规手术修补。两组术后给予胃肠减压、制酸、抗感染、纠正水电解质酸碱失衡和肠外营养支持，出院后根除幽门螺杆菌(HP)治疗1～2个月。

1.3 效果评价〔3〕(1)近期疗效:记录两组患者手术时间、术中失血量、肠蠕动恢复时间和住院时间，统计切口感染、粘连性肠梗阻、肺部感染等并发症发生情况。(2)远期疗效:按Visick分类法评价，①痊愈:胃镜下溃疡消失，无自觉症状;②显效:有轻度症状，但无需处理;③有效:有轻度症状，需进行治疗;④无效:溃疡复发或有严重症状。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，定性资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验;定量资料以±s表示，采用配对设计资料的t检验或两独立样本资料的t检验。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较 两组手术时间无显著差异(P＞0.05)，腹腔镜组术中失血量、肠蠕动恢复时间和住院时间均显著短于开腹组(P＜0.05)。腹腔镜组出现切口感染3例，肺部感染2例;开腹组出现切口感染8例，肺部感染4例，粘连性肠梗阻2例。腹腔镜组并发症发生率为7.14%(5/70)，显著低于开腹组的21.88%(14/64)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者近期疗效比较(±s)

表1 两组患者近期疗效比较(±s)

与开腹组比较:1)P＜0.05

组别 n 手术时间(min)术中失血量(ml)肠蠕动恢复时间(h)住院时间(d)并发症发生率〔n(%)〕腹腔镜组 70 45.7±6.2 31.7±4.11)21.6±6.11)7.2±2.51)5(7.14)1)开腹组 64 47.7±5.7 97.7±25.3 60.2±10.2 10.2±2.5 14(21.88)

2.2 两组远期疗效比较 腹腔镜组痊愈66例、显效3例，有效1例，无效0例，痊愈率为94.29%(66/70);开腹组分别为52、8、3、1 例，痊愈率为 81.25%(52/64)，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

胃、十二指肠溃疡穿孔是临床常见急腹症，危险性大，死亡率高，80% ～90%的患者需外科手术治疗〔4〕。以往多主张尽可能行胃大部切除术，以求达到根治溃疡的目的，但改变了正常的解剖生理结构，并发症严重，并不是一种理想术式;尤其是老年患者，多有重要脏器功能不全，胃大部切除手术打击巨大，难以承受〔5〕。

本研究结果显示，腹腔镜手术对老年患者具有相当的优越性，体现在以下几个方面:(1)腹腔镜手术在密闭的腹腔内操作，避免内脏长时间的暴露，减少对血管和组织的刺激，疼痛明显减轻，促进肠蠕动恢复，利于早期下床活动，有效缩短住院时间;(2)术中出血少，减少了切口感染、肺部感染等术后并发症，对老年人机体打击小，利于术后恢复;(3)老年患者腹壁肌肉萎缩，对疼痛感觉较为迟钝，机体反应较差，炎症改变不能及时反映，症状不典型〔6，7〕。腹腔镜手术可先探查，明确诊断，从而避免盲目开腹，出现漏诊和误诊。另外，本资料显示腹腔镜组与开腹组手术时间无显著差异，与饶鹏等〔8〕的报告并不一致。分析原因为腹腔镜手术操作较为复杂，开展初期术者对于手术技巧掌握还不够熟练有关。

有学者认为腹腔镜穿孔修补术未解决溃疡病因，术后症状持续或溃疡再次穿孔率较高，对老年人难以承受〔9〕。但本研究提示腹腔镜穿孔修补术加术后抗Hp治疗疗效可靠。但值得注意的是，这并不意味着该术式能完全代替开腹手术，应严格掌握腹腔镜手术指征，以下情况应尽量选择开腹手术:后壁穿孔或穿孔直径＞1.5 cm，周围水肿严重;穿孔时间≥36 h;合并有休克或者严重心肺功能障碍者;合并消化道出血、上腹部粘连严重及恶性肿瘤者〔10〕。总之，相比开腹手术，腹腔镜治疗老年胃十二指肠穿孔有明显优势，但必须严格、准确掌握手术指证。

1 贺新新，陆文奇.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的进展〔J〕.医学综述，2009;15(5):745-7.

2 郝晋齐，莫春林.老年胃十二指肠溃疡穿孔的诊治〔J〕.中山大学学报:医学科学版，2009;30(22):215-7.

3 吴在德，吴肇汉.外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:445.

4 林长发.胃十二指肠溃疡急性穿孔不同手术术式与预后的关系〔J〕.中国民康医学，2009;21(8):826-6.

5 卢良声，庄永敬.老年胃十二指肠溃疡穿孔的外科诊治〔J〕.实用医学杂志，2008;24(17):3013-4.

6 李相哲，李永秀，李天明.23例高龄患者行腹腔镜下胃十二指肠溃疡急性穿孔修补治疗心得〔J〕.中国实用医药，2009;4(22):108-9.

7 沈 叶，顾建萍，周联明，等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效研究〔J〕.重庆医学，2010;39(14):1890-1.

8 饶 鹏，曹家庆，周智勇.腹腔镜与传统开腹在老年患者胃十二指肠穿孔修补术中的对比研究〔J〕.实用临床医学，2011;12(5):37-8.

9 代明盛，吴志明，娄建平，等.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的体会〔J〕.浙江创伤外科，2008;13(4):345-6.

10 耿协强，樊献军，张力峰，等.老年人胃十二指肠溃疡穿孔的特征和治疗〔J〕.中国普通外科杂志，2004;13(4):290-1.