老年肠梗阻177例临床诊疗及预后分析

孟 韬 孙效松 孙立波 (吉林省人民医院肛肠外科，吉林 长春 3002)

肠梗阻是外科常见的急腹症之一，随着我国老龄人口数量不断增加，老年性肠梗阻发病率呈逐年递增的趋势。老年肠梗阻患者的并发症发生率、病死率都较一般成年人高，所以对老年性肠梗阻早期诊断并进行干预治疗至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月至2012年1月于我院诊治的老年性肠梗阻患者177例，年龄60～89〔平均(74.5±13.2)〕岁，其中60～70岁85例，71～80岁74例，81～90岁18例;男99例(55.93%)，女78例(45.07%)。机械性肠梗阻139例(78.53%)，动力性肠梗阻15例(8.47%)，血运性肠梗阻4例(2.26%)，不明原因者19例(10.74%);139例机械性肠梗阻中，肿瘤导致者70例、肠粘连导致者42例、粪石、嵌顿疝、肠扭转导致者分别为18例、4例、5例。127例(71.75%)于发病后72 h～1 w就诊，42例(23.73%)于发病后72 h内就诊，其余8例(4.52%)于发病后1 w就诊。120例(67.80%)患有1种或1种以上的不同类型的并存病，其中高血压42例，糖尿病22例，冠心病等心血管疾病28例，脑梗死等脑血管疾病39例，呼吸系统疾病19例，结核、乙肝等传染病9例。

1.2 治疗方法 177例老年肠梗阻患者，78例行非手术治疗，99例行手术治疗。其中，70例肿瘤性肠梗阻患者，7例因患者有绝对手术禁忌证、或家属及患者拒绝手术而采取保守治疗;63例行手术治疗。原发性肿瘤以手术为主，其中64例原发性肿瘤患者59例接受手术治疗;3例小肠癌患者均行肿瘤切除术。61例结、直肠癌患者中56例接受手术，16例右半结肠癌患者15例行手术治疗，12例行右半结肠切除一期吻合术，2例行肿瘤切除、造口术，1例行单纯造口术。45例左半结肠及直肠癌患者41例行手术治疗，其中20例行一期切除吻合术，15例行肿瘤切除并造口术，6例行单纯造口术。6例继发性肿瘤性肠梗阻中，4例腹腔广泛转移者2例行手术治疗，均行小肠造口术，1例肠系膜根部占位患者行肿瘤切除术，1例卵巢癌患者行双侧附件切除术。

42例粘连性肠梗阻患者，32例采取保守治疗，占76.19%，10例行手术治疗。其中，33例既往有腹部手术史的患者，9例行手术治疗，其中5例行单纯粘连松解术，3例行腹腔镜粘连松解术，1例因部分小肠坏死行小肠部分切除术。9例由炎症引起的粘连性肠梗阻，1例行单纯粘连松解术。4例嵌顿疝患者2例行复位后单纯疝囊高位结扎术，2例因伴小肠坏死行小肠部分切除术。5例肠扭转患者3例行扭转复位术，2例行肠部分切除术。18例粪石患者4例行肠切开取石术或肠部分切除吻合术，其余均采用保守治疗。

15例麻痹动力性肠梗阻行保守治疗。4例血运性肠梗阻2例行单纯开关术，2例行小肠部分切除术。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件行秩和检验。

2 结果

不同就诊时间与预后具有相关性(P＜0.01)。手术组及非手术组有其他系统并存疾病者预后均较无其他系统并存疾病者差。各年龄段手术治疗与保守治疗的疗效无显著差异。肿瘤性肠梗阻的手术治疗与非手术治疗疗效差异显著，粘连性肠梗阻手术治疗与非手术治疗的疗效无显著差异。见表1～表4。

表1 不同就诊时间与预后的关系(n)

表2 各年龄段保守治疗及手术治疗的预后比较(n)

表3 两组有无其他系统并存疾病与预后的关系(n)

表4 肿瘤性与粘连性肠梗阻手术治疗与非手术治疗预后的比较(n)

3 讨论

随着高龄人群逐年增加、饮食结构改变、医疗条件改善、手术技术进步等原因，肿瘤的发生率增加，因此近年来老年人机械性肠梗阻的病因谱发生了巨大的改变，肠道肿瘤逐渐成为导致老年性肠梗阻的首要原因〔1〕。

随着人们对腹外疝认识的不断深入以及诊疗技术的进步，尤其是无张力疝修补技术的应用，大部分腹外疝患者都能得到及时的手术治疗，近十年来因腹外疝嵌顿引起的肠梗阻明显减少。而老年粪石性肠梗阻如果发生肠穿孔，其总病死率高达47%〔2〕，应引起临床医生的足够重视。

老年性肠梗阻有如下临床特点:①缺乏典型的肠梗阻临床表现;②部分老年人平时有习惯性便秘，常忽略肛门停止排气、排便这一重要症状，导致就诊时间通常较迟;③常并存其他系统疾病，易出现严重的代谢紊乱;④老年肠梗阻的病理生理变化迅速，易导致肠绞窄、坏死，并发症发生率及病死率高。所以在治疗肠梗阻的同时，也应重视对并存疾病的诊断及治疗，详细询问病史、认真的体格检查、并请相关科室综合系统治疗，为手术及保守治疗提供最佳状态。

老年性肠梗阻的治疗首先应考虑保守治疗，保守治疗期间严密观察体征和全身情况的变化，了解病情的转归情况，严格掌握保守治疗时间以及手术的指征。保守治疗主要措施包括:禁饮食、胃肠减压、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、营养支持治疗、适当应用镇静剂、解痉剂等。手术治疗应根据患者的一般情况、梗阻的原因和性质决定采取何种术式，术前正确地评估患者的一般状态、生命体征等，并尽量进行充分的术前准备，如抗休克治疗，纠正水电解质紊乱等，更为重要的是选择最恰当的手术时机与使用最为合理的手术方式。因老年人多合并其他系统的并存疾病，术前降低由并存疾病造成的手术风险是决定手术成功与否的重要一环，要求术前在尽可能短的时间内，详细检查明确各个脏器功能状态，并及时处理使其达到或者接近手术的要求〔3〕。老年肠梗阻患者具备如下情况时应积极行手术治疗:①嵌顿疝引起的梗阻;②老年性肠套叠;③老年肿瘤性梗阻;④老年梗阻患者起病多隐匿，病程长，容易出现代谢紊乱及感染性休克，当出现症状重、体温高、心率快、血压低等休克表现，腹痛转为持续及出现腹膜刺激征等情况时，应尽早手术探查，明确梗阻原因;⑤粘连性肠梗阻保守治疗12～36 h症状无好转且加重者应积极手术探查。

肿瘤性肠梗阻一般应以手术治疗为主。左半结肠癌和右半结肠癌的手术方式有所差异，右半结肠肿瘤梗阻时，如果患者的一般情况尚可，生命体征平稳且无并存疾病或并存疾病较轻、估计可耐受较长手术时间时，应考虑行根治性手术治疗，Ⅰ期将肿瘤切除、吻合同时进行淋巴结清扫术〔4〕;左半结肠肿瘤梗阻时，估计患者不能耐受长时间的术中肠道灌洗及对吻合口愈合存在疑虑者，不能一味追求Ⅰ期肠切除吻合，可考虑Ⅱ期手术治疗，行肿瘤切除、近端肠造口术，病情缓解后择期行二次手术〔5〕。对于一般状态极差，无法耐受较长手术时间，且保守治疗后梗阻情况无明显缓解并且病情加重，可行单纯梗阻近端造口术，缩短手术时间，以解除梗阻为目的，争取延长患者生存时间。

腹外疝引起嵌顿性肠梗阻后，除非患者嵌顿时间不长，病情较轻，或疝囊已自行复位并在严密观察，确定无肠管嵌顿、坏死情况发生时可先行保守治疗，择期再行疝修补术。但须时刻警惕逆行性嵌顿疝的可能，应密切观察腹部体征的变化。在无绝对把握或已有肠绞窄表现，应立即手术。麻痹性肠梗阻以保守治疗为主，当保守治疗无效，病情加重或与机械性肠梗阻鉴别困难时，应争取手术探查。血运性肠梗阻要积极早期的急诊手术探查，避免肠管广泛坏死，术中尽可能多的保留肠管。可反复肠系膜血管周围广泛注入0.5%普鲁卡因，温盐水纱垫覆盖肠管，明确坏死肠管界限，予切除并行肠吻合术。

肠梗阻的病理生理过程是一个连续、动态的过程，选择最合理的治疗方案、最佳的手术时机，正确全面的术前评估、完善充分的术前准备、最恰当的术式选择、密切全面的术中、术后监护和耐心细致的术后护理是降低其病死率的重要手段。

1 魏占云，冯 明.老年人机械性肠梗阻84例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2009;9(7):16655-6.

2 夏 杰，曹 杰，洪 勇.23例老年性粪性结肠梗阻手术的临床分析〔J〕.临床医学，2006;26(1):27-8.

3 Linthoudt H，Filez L，Pelerans W.Acute intestinal of struction in an elderly patient〔J〕.Ti Jdschr Gerontol Geriatr，2004;27(6):255.

4 李伟豪，李 清.结肠肿瘤致急性肠梗阻一期切除吻合63例临床分析〔J〕.中国现代医学杂志，2002;12(13):75-6.

5 He Y，Pan AC，Wang JQ.et al.Clinical diagnosis and treament of left colon cancer and acute obstruction of 36 cases〔J〕.Chin J Modn Med，2000;10(8):76.