重型颅脑损伤患者术后脑积水形成相关因素分析☆

张毅柏鲁宁柯尊华侯文方永军

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury,sTBI）术后脑积水是开颅手术患者常见并发症之一，常导致患者病情加重，影响预后。因此了解影响重型颅脑损伤术后促进脑积水发生的因素、降低其发生率有重要的临床意义。本文回顾性分析我院2007年3月至2012年3月收治的经手术治疗的311例sTBI患者的临床资料，分析其相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集我院自2007年3月至2012年3月收治的sTBI患者。病例入选标准：①符合重型颅脑损伤诊断；②头颅CT明确器质性颅脑损伤且GCS评分≤8分；③有无其他合并伤不限。按照《中国颅脑损伤救治指南》[1]的手术规范进行开颅手术，术中根据颅内压力情况行硬脑膜减张缝合或硬脑膜敞开。排除标准：年龄＜16岁、慢性颅内血肿、入院后3d内死亡者、因各种原因放弃治疗者、严重复合伤者以及伤前已有脑积水者。本研究纳入生存时间至少持续6个月的311例患者，其中男194例，女117例；年龄17～75岁，平均(47.8±4.6)岁；入院时GCS评分：（7.2±1.9）分。

1.2 术后脑积水诊断标准诊断脑积水的CT征象有侧脑室前角或颞角的扩大，第三、四脑室及基底池的扩大，脑沟正常或消失，侧脑室周围尤其是额角周围有明显透亮区(戴帽现象)[1]。MRI可更为明确和清晰地看到侧脑室前角的扩张及脑室周围的间质性水肿带，T2加权图像有明显的高信号；冠状面可以测出两侧脑室顶之间的夹角小于120°；矢状面可看到第三脑室呈球形扩张[2]。临床上多表现为重型颅脑损伤术后患者持续昏迷或意识好转后再次加重，或后期出现痴呆、尿失禁和步态不稳等症状。

1.3 方法 出院后随访6个月，311例患者中失访11例，完成随访300例，根据脑积水诊断标准，按术后是否发生脑积水，分为脑积水组（n=47）和非脑积水组（n=253），比较两组患者颅内血肿部位、手术时间、开放性颅脑损伤、SAH、去骨瓣减压、硬脑膜敞开、腰椎穿刺脑脊液置换等因素，并对上述因素进行量化和赋值。

1.4 统计方法 使用SPSS 17.0进行数据分析，采用χ2检验进行单因素分析；多因素分析采用Logistic逐步回归分析，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 单因素分析 300例sTBI患者中术后发生脑积水47例（15.6%）。单因素分析发现脑积水组和非脑积水组两组之间血肿部位、开放性颅脑损伤、SAH、去骨瓣减压、硬脑膜敞开、腰椎穿刺脑脊液置换比较差异有统计学意义（表1）。

2.2 多因素分析 采用Logistic回归分析上述相关影响因素发现，术后并发脑积水（有积水赋值为1，无积水赋值为0）的危险因素为:蛛网膜下腔出血、去骨瓣减压、硬脑膜敞开，而急性期行腰椎穿刺脑脊液置换对术后脑积水的发生具有预防作用（表2）。

3 讨论

脑积水是sTBI患者常见并发症之一，常导致病情加重，影响预后，国内文献报道，其发生率为5%～10%[3]。本文300例经手术治疗sTBI患者术后发生脑积水47例（15.6%），略高于文献报道，考虑与本组患者生存时间在6个月以上，以及均为开颅术后患者，伤情重，入院时GCS评分低有关。目前，对于sTBI术后脑积水发生的危险因素存在争议[4,5]，本文通过回顾性分析sTBI术后脑积水发生的相关因素，为预防sTBI患者术后发生脑积水提供策略依据。

近年来，去骨瓣减压术在临床上广泛应用于sTBI的救治，疗效肯定[6]。但去除骨瓣后，颅腔失去保护作用，颅内正常的生理平衡破坏，使颅腔容积处于可变状态，大气压促使脑室变形移位和血流动力学发生改变，进而影响脑脊液的产生、循环及吸收，从而诱发术后脑积水的发生。Jiao等[7]的研究也表明去骨瓣减压是导致脑积水发生主要危险因素之一。

蛛网膜下腔出血导致脑积水的发生得到大家的公认，一般观点认为蛛网膜下腔出血及脑室系统内积血血块常常堵塞中脑导水管、中央孔及基底池或脑受压使脑室变形，以及血性脑脊液中的红细胞使蛛网膜绒毛堵塞而产生脑积水。也有研究表明，蛛网膜下腔出血后脑脊液搏动分布明显紊乱[8]，而改善SAH后脑脊液循环的措施则可以减少脑积水的发生[9]。

表1 sTBI患者术后脑积水发生的单因素分析

表2 sTBI患者术后脑积水发生的多因素分析

开放性颅脑损伤对sTBI患者术后脑积水影响的报道并不多。开放性损伤继发脑积水的可能性大，推测可能与以下因素有关：一方面脑脊液循环障碍，脑脊液循环时间长致脑脊液滞留易形成脑积水，另一方面与开放性损伤时血脑屏障破坏，脑脊液漏、颅内感染等有关。血肿位于硬膜下或脑内时患者多数合并蛛网膜下腔出血，且手术时需打开硬脑膜，而硬膜的完整性对保持颅内压力梯度及减少蛛网膜下腔出血意义重大。目前，国内外专家一致认为去骨瓣减压后应行硬脑膜减张缝合，但临床实际工作中，由于术中脑膨出等导致硬脑膜难以缝合，硬脑膜敞开导致硬膜外血液流入蛛网膜下腔，增加脑积水的发生率[10]。

本组通过Logistic回归分析上述相关影响因素发现，重型颅脑损伤术后脑积水发生的危险因素有开放性颅脑损伤、血肿位于硬膜下或脑内、伴有蛛网膜下腔出血、术中去除骨瓣以及硬脑膜敞开，而腰穿脑脊液置换则为保护性因素。各因素OR值与文献报道[11-13]的取值水平相当。

总之，开放性颅脑损伤、血肿位于硬膜下或脑内、伴有蛛网膜下腔出血、术中去除骨瓣以及硬脑膜敞开为sTBI术后脑积水发生的危险因素，而术后早期腰椎穿刺释放血性脑脊液为保护性因素。因此，通过术中取自体筋膜或人工硬膜行硬脑膜减张缝合，术后早期行腰椎穿刺释放血性脑脊液等手段，可降低重型颅脑损伤术后脑积水的发生。

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