CT引导下盘内外臭氧治疗椎间盘源性腰痛50例临床分析

王宏超韩四勋张现伟

(1.河南省工人龙门疗养院影像科，471023；2.河南省工人龙门疗养院疼痛科，471023)

CT引导下盘内外臭氧治疗椎间盘源性腰痛50例临床分析

王宏超1韩四勋2张现伟2

(1.河南省工人龙门疗养院影像科，471023；2.河南省工人龙门疗养院疼痛科，471023)

目的 探讨CT引导下臭氧治疗椎间盘源性腰痛的疗效。方法 选取符合椎间盘源性腰痛标准50例患者，在CT引导下对58个椎间盘进行穿刺，在盘内及椎间孔区分别注射浓度为50 μg/mL及35 μg/mL的臭氧，根据视觉模拟评分及改良的Macnab疗效评定标准进行评定，观察疗效。结果 CT引导下均一次穿刺成功，58个间盘注射臭氧后均诱发或复制出下腰部疼痛，CT表现为纤维环部分撕裂18例，完全撕裂40例，术前及术后3 d、3个月、6个月的视觉模拟评分分别为7.53±1.51、4.10±0.43、1.96±0.43、1.71±0.53，术前与术后各个时间段对比，差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后3 d、3个月、6个月的优良率分别为79.8%、89.7%、91.2%。结论 CT引导下盘内外注射臭氧治疗椎间盘源性腰痛操作简单，安全准确，不仅具有影像学诊断价值，而且疗效良好。

椎间盘源性腰痛；臭氧；CT介入

椎间盘源性腰痛是疼痛科常见病，是由于椎间盘内各种病变(如退变、终板损伤等)刺激盘内疼痛感受器所引起的下腰部顽固性疼痛，临床症状多变，缺乏特异性体征，影像学无神经根受压、脊柱畸形、失稳的证据。治疗上分为非手术治疗和手术治疗，传统保守治疗时间长，疗效差，手术采用椎间盘切除加椎间融合或椎间盘置换术，创伤大，并发症多，而微创介入技术创伤小，疗效确切，包括射频热凝、切吸、激光、胶原酶、等离子低温消融等，已经广泛应用于椎间盘源性腰痛的治疗。我院疼痛科2008-08—2011-05在CT引导下臭氧治疗椎间盘源性腰痛50例，疗效良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例患者，男28例，女22例；年龄35～62岁，平均44.5岁；病程3个月～5年。单节段椎间盘42例，其中L3～45例，L4～523例，L5～S114例；双节段椎间盘8例，均为L4～5及L5～S1椎间盘。

1.2 病例入选标准 临床症状均表现为反复发作的下腰部疼痛，可伴或不伴下肢放射痛，均经保守治疗3～6个月无效，在久站、久坐时加重，专科检查疼痛区域缺乏典型的神经分布特点。影像学资料X线片示病变椎间隙无明显狭窄，CT横断面可见椎间盘轻度膨出，未见神经根受压、椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节失稳表现，MRI表现为T2加权像椎间盘信号降低呈“黑盘征”及部分后纤维环内高信号区(high intensity zone，HIZ)。

1.3 椎间盘造影诊断标准 根据国际疼痛学会及Walsh制定的椎间盘造影阳性标准：①造影显示病变椎间盘外层有造影剂溢出；②诱发痛与平时的疼痛类似或一致；③至少有一阴性对照间盘。

1.4 方法

1.4.1 机械设备 日立PRONTO-XE螺旋CT机，徐州永泰电子科技有限公司YTD-11医用臭氧发生器，瓶装医用纯氧，21G专用穿刺针。

1.4.2 治疗方法 患者俯卧于CT床上，腹下垫薄枕，一般于疼痛较重侧进针，中心旁开距离约8～10 cm，穿刺角度约30°～50°，在CT引导下确定穿刺点、进针方向和角度，常规消毒，铺洞巾，用1%利多卡因5 mL局部阻滞麻醉后，采用后外侧入路法，经安全三角穿刺至病变椎间盘。穿刺后经CT扫描确定针尖位于椎间盘中央或中后1/3交界区。10 mL注射器缓慢注入浓度为50 μg/mL的臭氧5～10 mL，患者可感腰背部困胀、疼痛及复制出平时症状，则证明治疗准确，而后退针至盘外椎间孔处，注入浓度为35 μg/mL的臭氧5～10 mL，注射完毕，再次CT扫描，确认臭氧在盘内外弥散良好后，拔出穿刺针，创可贴覆盖穿刺点。术后卧硬板床3 d，应用活血化瘀、改善循环药物及对症治疗7～10 d，腰围固定3个月，避免长时间活动、弯腰及负重。

1.4.3 疗效评价 疼痛评估：按照视觉模拟评分(VAS)评定手术前，术后3 d、3个月、6个月的疼痛程度。临床疗效评级标准采用改良的Macnab疗效评定标准，优：疼痛消失，工作和运动完全恢复；良：偶有腰部不适，工作无限制，一般情况下无需特殊治疗；差：症状减轻数天后又恢复原状，体征大部分如前，需用药对症治疗；无效：症状无改善，疼痛如前或加重，体征无变化或加重，多需手术治疗。优良率是优和良之和。

1.4.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件包进行数据处理，计量数据采用均数±标准差(±s)表示，术后与术前评分比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组共穿刺治疗50例患者，58个椎间盘，在CT引导下均一次准确穿刺成功，无神经、血管损伤及感染等并发症发生，臭氧消融术均顺利进行。

盘内注射臭氧后均诱发出下腰部疼痛或复制出平时症状，CT表现：纤维环部分撕裂18例(图1)，气体进入纤维环外层；纤维环完全撕裂40例(图2～3)，气体由撕裂区溢出盘外至椎间孔区、椎旁、硬膜外间隙。

疗效判定：VAS治疗前7.53±1.51，治疗后3 d、3个月、6个月分别为4.10±0.43、1.96±0.43、1.71±0.53，术后各个时段VAS评分与手术前相比均明显降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。50例患者术后3 d、3个月、6个月的优良率分别为79.8%、89.7%、91.2%(表1)。术后患者均有不同程度的腰背部困胀、疼痛或隐痛不适，但均在数小时到2 d内缓解，未见感染、血管及神经根损伤等并发症发生。

图1

图2

图3

表1 治疗后各时段优良率(%)

3 讨论

3.1 椎间盘源性腰痛的致痛机制及临床 正常椎间盘的深层没有神经纤维支配，而在纤维环的外层、后纵韧带有窦椎神经的分支分布，椎间盘退变或损伤常导致髓核变性及纤维环相互分离或断裂。研究证实[1]，椎间盘源性疼痛的病理学基础是沿着后方纤维环的放射性裂隙形成的条带样血管化肉芽组织，其内分布着3种神经肽阳性的疼痛神经纤维，它们是P物质、神经丝蛋白和血管活性肠肽，当病变椎间盘由于压力升高或受到致痛的化学物质刺激时，就会产生疼痛。

椎间盘源性腰痛多为40岁左右的年轻人，多数有外伤史，表现为数周或数月内反复发作的下腰部棘间、髂后部、臀部、腹股沟、股前、股后的胀痛，一般不超过膝关节。可有根性牵扯痛，但无麻木、无力、跛行等神经根损伤的体征，无皮肤感觉过敏和缺失。体格检查腰部压痛，但无明显的固定压痛点，直腿抬高试验出现腰痛或腰痛重于腿痛，神经根牵拉实验阴性。

3.2 CT引导下盘内注射臭氧对椎间盘源性腰痛价值 椎间盘源性腰痛的诊断尚缺乏一个统一的标准，MRI是一种安全、方便、无创的检查，T2加权像显示“黑盘征”及HIZ对于椎间盘源性腰痛的诊断有重要价值，但一直有争议[1]；椎间盘造影术被认为是目前椎间盘源性腰痛唯一可靠的诊断办法[2]。传统椎间盘造影是在盘内注入阳性对比剂，根据诱发疼痛及复制疼痛效应来判断病变椎间盘及病理类型。而CT下应用臭氧椎间盘造影，同样可以出现诱发痛或复制疼痛效应，确定责任间盘，且诱发疼痛率比经典椎间盘造影明显升高(57%∶25%)，远期疗效稳定[3]。与阳性对比剂相比，臭氧椎间盘造影还具有以下优势：①与周围组织有良好的对比，影像学表现更直观；②术后反应小，并发症少；③医源性感染机会极低，可多次反复应用；④臭氧更廉价，无明显禁忌证，病人更容易接受；⑤臭氧兼具有良好的治疗作用。

臭氧治疗盘源性腰痛的作用价值：①强氧化作用。臭氧可以氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压下降失水固缩，体积减小。②抗炎作用。臭氧拮抗炎症因子的释放，抑制前列腺素的合成、缓激肽和致痛物质的释放等，扩张血管，减轻局部渗出、水肿；诱导抗氧化酶的过多表达以中和反应性氧化产物；臭氧还原后可以直接改善局部氧浓度等发挥抗炎作用。③镇痛作用。刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质、刺激抗氧化酶过度表达清除氧自由基、抗炎等发挥镇痛作用[4]。由于退变的椎间盘产生的炎症致痛物质除刺激窦椎神经导致腰痛外，也可刺激邻近的神经根，引发局部的神经根炎，导致部分患者表现为下肢的反应性疼痛[5]，本组50例患者，分别在盘内及神经出口区注射一定浓度的臭氧，充分利用臭氧的氧化、抗炎、镇痛作用，使髓核缩小，盘内压力降低，中和及消除致痛物质，减轻对窦椎神经及神经根的刺激，而对神经根及硬膜无任何损伤，术后3个月优良率89.7%，6个月优良率为91.2%，无明显并发症。

CT引导下盘内注射臭氧治疗椎间盘源性腰痛的体会：①CT引导的优越性。CT引导下穿刺椎间盘，能确定穿刺点、穿刺角度、深度，保证穿刺的准确性，并能清晰显示臭氧的弥散及椎间盘破裂特征。②臭氧造影诊断作用。通过盘内注射臭氧可诱发或复制疼痛效应，判断责任间盘，对下腰痛进行诊断及鉴别诊断，为临床治疗提供影像学依据。③采用合适的臭氧治疗剂量及浓度。盘内注射臭氧的有效治疗浓度为30～80 μg/mL，临床上常采用40 μg/mL及60 μg/mL，而臭氧浓度在80 μg/mL以上则对人体有一定的毒性作用[6]，不宜采用；也有研究建议盘内臭氧浓度为50 μg/mL，盘外浓度为30 μg/mL，浓度不应超过60 μg/mL[7]。本组采用盘内臭氧浓度为50 μg/mL，椎间孔区30～35 μg/mL，各注射5～10 mL，经CT扫描显示椎间盘内、椎间孔区、椎管内硬膜外均有良好臭氧分布，对局部组织刺激性小，安全性较高，疗效良好。在治疗过程中，本组体会到当纤维环完全破裂时盘内推注压力较低，此时应缓慢推注，以充分发挥臭氧的氧化、抗炎作用。④臭氧具有杀菌、消炎作用，医源性感染率极低，本组治疗的患者无一例感染发生。⑤可二次治疗。效果不满意者，可于术后1周再次注射，剂量及浓度同前。⑥术后卧床休息，恢复期应避免重体力劳动，保障远期疗效。

综上所述，CT引导下盘内外注射臭氧治疗椎间盘源性腰痛具有微创，操作简便，风险低，痛苦小，并发症少，无毒、副作用的优点，远期疗效好，值得推广。

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[6]胡永胜，张玉坤，黄卫民，等.不同浓度臭氧治疗椎间盘源性腰痛的疗效评价[J].中国疼痛医学杂志，2011，17(11)：697-699.

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Objective To probe into the curative effect of CT-guided ozone treatment on discogenic low back pain.Methods 50 sufferers with discogenic low back pain were selected and CT-guided punctured at 58 intervertebral discs.Ozone with concentration of 50 μg/mL and 35 μg/mL was respectively injected into the disc and the intervertebral foramen.Visual analogue scale and modified Macnab were adopted to evaluate the curative effect.Results CT-guided puncture success was achieved at one time，58 intervertebral discs were all induced and copied low back pain after ozone injection.CT showed 18 cases had fibrous ring partial tear，40 had complete tear.Visual analogue scales before operation and 3 days，3 months and 6 months after operation were respectively 7.53±1.51，4.10±0.43，1.96±0.43，1.71±0.53.The differences of different stages before and after the operation were of statistical significance(P＜0.05).The excellent rates of 3 days，3 months and 6 months after operation were respectively 79.8%，89.7%，and 91.2%.Conclusion CT-guided disc ozone injection treatment on discogenic low back pain is easy to operate，safe and accurate，which has not only imaging diagnosis value but also good curative effect.

Discogenic low back pain；Ozone；CT-guided

韩四勋

1005-619X(2013)05-0389-03

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2013-03-03)