拉米夫定优化治疗失代偿期乙肝后肝硬化患者的效果及对预后的影响

张志沛 李果 王震

拉米夫定优化治疗失代偿期乙肝后肝硬化患者的效果及对预后的影响

张志沛 李果 王震

目的 为优化拉米夫定抗病毒治疗, 减少耐药变异的发生, 提高疗效费用比。方法 本院102例失代偿期乙肝后肝硬化患者, 其中52例患者同意规律用药, 用药依从性好, 为治疗组；50例患者不同意使用拉米夫定, 依从性较差, 为对照组。两组均行保肝、利尿等常规内科综合治疗, 治疗组口服拉米夫定100 mg, 1次/d口服, 连续服用24周。疗程结束时, HBV-DNA阴性(≤1.0×103copies/ml)的患者继续使用拉米夫定片治疗, 如24周HBV-DNA(≥1.0×103copies/ml)者加用阿德福韦酯胶囊10 mg, 1次/d口服, 继续观察至48周。结果 治疗组肝功能恢复情况及HBV-DNA阴转率、child-pugh评分均优于对照组(P＜0.05)。结论 拉米夫定抗病毒治疗能够较为明显的改善肝功能指标, 改善临床症状。优化抗病毒治疗能够提高疗效、减少医疗费用、预防和降低耐药率的发生。

乙肝后肝硬化；失代偿期；优化治疗；拉米夫定

近年来,国内外治疗慢性乙肝的主要措施是抗病毒治疗,但目前国内外的研究包括“4006研究”在内的研究对象大多为代偿期肝病患者。失代偿期乙型肝炎肝硬化为晚期肝病, 拉米夫定是具有毒性低、起效快、疗效好的优点,及早应用拉米夫定仍能有效改善患者的肝功能及长期预后。2011年10月~2013年9月, 本院对52例患者采用拉米夫定治疗,治疗24周, 拉米夫定干扰HBV的复制抗病毒的治疗效果较好, 患者临床症状得到明显改善, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月~2013年9月, 从本院选择符合2000年西安会议“病毒性肝炎防治方案”的诊断标准的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者。纳入标准［1］：HBsAg阳性, HBeAg阳性或阴性, 伴有腹水或(少量胸水)腹水并存, 丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常或升高, HBV-DNA＞1.0×103copies/ ml, TBIL≤171 μmol/L；排除标准：估计生存期少于3个月,并发原发性肝癌, 合并其他嗜肝病毒感染的肝炎。符合上述诊断标准的患者102例, 其中52例患者同意规律用药, 用药依从性好, 为治疗组；50例患者不同意使用拉米夫定, 依从性较差, 为对照组。治疗组：男32例, 女20例, 平均年龄(38.2±14.6)岁；胸腹水并存患者6例, 伴有腹水患者46例；对照组：男32例, 女18例, 平均年龄(39.5±16.2)岁, 胸腹水并存4例, 伴有腹水患者46例。两组年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义, 均具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者以保肝、利尿作为基础治疗, 及时纠正水电解质紊乱, 为低蛋白血症患者补充白蛋白(ALB)和(或)血浆, 加用敏感抗生素治疗合并原发性腹膜炎的患者。治疗组在常规治疗基础上加用拉米夫定(葛兰素史克公司生产)100 mg, 口服1次/d, 连续服用24周。疗程结束时,对HBV-DNA阴性(≤1.0×103copies/ml)的患者继续使用拉米夫定治疗, 如24周HBV-DNA(≥1.0×103copies/ml)者加用口服阿德福韦酯胶囊(江苏正大天晴药业有限公司生产)10 mg, 1次/d。

1.3 观察患者治疗前后Child-pugh分级、肝功能状态和HBV-DNA的变化以及两组患者治疗前后临床症状的改善情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对所得结果进行统计分析, 组间率的比较用χ2检验, 计数资料采用t检验, P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能状态及Child-pugh评分比较 治疗结束时, 治疗组的血生化学应答率和Child-pugh评分均好于对照组, 治疗组未见死亡病例, 结果详见表1。对照组2例于观察期内死于肝硬化相关并发症(严重感染、肝肾综合征、肝性脑病), 病死率为4.00%。

2.2 两组病毒学应答情况比较 治疗组与对照组血清HBV-DNA水平中位数均有所下降, 治疗组由治疗前的6.82log10copies/ml降低至4.07log10copies/ml, 对照组由治疗前的6.44log10copies/ml降至5.23log10copies/ml, 血清病毒学应答率分别为治疗组32/52(61.54%)、对照组3/50(6.00%, P＜0.01)。

2.3 两组临床症状改善、消除和减少腹水方面的比较 对照组临床症状无变化者12例, 腹水明显减少患者8例, 临床症状缓解、腹水吸收患者30例, 总有效率76.00%(38/50)；治疗组临床症状无变化患者5例, 腹水明显减少患者7例,临床症状缓解、腹水吸收者40例, 总有效率90.38%(47/52),两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后肝功能及Child-pugh评分结果比较(x-±s)

3 讨论

虽经乙肝疫苗的广泛推广应用, 5岁以下儿童的HBsAg携带者明显下降, 但我国现有的HBV感染者仍很庞大。2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明, 我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%, 据此推算, 我国现有的HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例［2］。近年来, 抗病毒治疗是治疗慢性乙肝的主要措施, 当前慢性乙肝长期抗病毒治疗面临巨大挑战, 如何选择目标患者群(可望获得最大治疗效益的患者), 如何使临床实践结果更接近指南制定的治疗目标, 如何加强患者的管理, 提高依从性, 如何使治疗成本更加合理化。因此, 慢性乙肝抗病毒治疗需要优化, 优选患者,优选用药, 优化疗效。目前一线药物为干扰素及核苷类似物,但主要的面对人群为慢性肝炎阶段；肝移植作为治疗终末期肝病的最终治疗办法, 由于肝源紧缺及昂贵的费用与我国的人均收入水平差距较大, 亦难以普遍开展。

目前国内外的研究包括“4006研究”在内的研究对象大多为代偿期肝病, 但对于失代偿期肝病的抗病毒治疗国内外尚缺乏较大样本随机对照的临床研究。所以, 对于失代偿期肝病的抗病毒治疗研究至关重要, 优化抗病毒治疗研究更为重要。

失代偿期乙型肝炎肝硬化患者有明显肝功能损害, 并发症多, 属于肝病晚期。此期患者并发原发性肝癌几率较高,因患者在此期已经错过了最佳治疗时机, 此期患者的长期生存率较低, 生活质量较差。但许多研究证实, 此时抗病毒治疗虽不能完全逆转肝脏的病理改变, 但通过抑制病毒复制,仍能阻止病情的进一步发展, 改善肝脏生化指标, 减少并发症的发生, 提高患者生存质量［3］, 改善长期预后 。

本组资料显示, 拉米夫定抗病毒治疗能够改善肝功状态,优化肝功能指标ALB、TBIL、ALT(P＜0.05), 降低血清HBVDNA水平和Child-Pugh评分(P＜0.05), 对照组肝功状态、肝功能指标、血清HBV-DNA水平、Child—Pugh评分变化不大。对照组临床症状改善情况和减少腹水方面也不如治疗组。(P＞0.05)。

因此, 作者认为拉米夫定治疗可最大限度的长期抑制HBV, 能够改善肝功能指标, 改善临床症状。拉米夫定优化抗病毒治疗更能够改善肝功状态、降低耐药发生、节约医疗费用、提高临床疗效, 从而最终改善患者的生活质量和延长存活时间。

［1］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会, 肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志, 2000(8):324-329.

［2］ 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010版).临床肝胆病杂志, 2011,27(11).

［3］ 拉米夫定临床应用专家指导小组, 2004年拉米夫定临床应用指导意见.中华肝脏病杂志.2004,12(7):425.

457000 河南省濮阳市人民医院