急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中无复流的危险因素及应对体会

林施峰 高峰 林杰

急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中无复流的危险因素及应对体会

林施峰 高峰 林杰

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)出现无复流的相关危险因素及应对处理方法。方法 发病在6 h以内或12 h内仍有持续胸痛的126名STEMI患者给予急诊PCI，搜集患者的临床、造影资料。根据TIMI血流分级和心肌显色分级两项结果，将患者分为两组，正常血流组和无复流组。比较这两组患者基本临床资料、造影结果的差异，分析患者急诊PCI出现无复流的危险因素，同时观察抽吸导管及腺苷、替罗非班药物应用的效果。结果 急诊PCI术后无复流的发生率为12.7%。无复流组：症状至PCI时间P值<0.05、病变长度P值<0.05、血栓负荷P值<0.05、术前TIMI血流分级P值<0.05。16例无复流患者术中予以抽吸导管及腺苷、替罗非班药物冠脉内应用。16例患者中住院期间死亡1例，病死率6.3%。结论 无复流现象是STEMI患者PCI治疗中常见的合并症之一，有较高的病死率，症状至PCI时间、病变长度、血栓负荷及术前TIMI血流分级等因素有一定的预测价值，术中血栓抽吸、腺苷、替罗非班应用有一定的疗效。

急性心肌梗死 ； 经皮冠状动脉介入治疗 ；无复流现象

急性心肌梗死(Acute myocardial infraction,AMI)主张积极再灌注治疗。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention PCI)是目前治疗AMI最有效的措施之一。能够尽早开通梗死相关血管(Infract-related artery IRA),恢复血流灌注，挽救濒死心肌。然而在部分成功实施PCI的AMI患者中，虽然已达到心外膜冠状动脉再灌注，但没有达到心肌有效再灌注，即无复流。据资料显示每年PCI术后无复流的发生率约为5%～25%，这部分患者梗死后早期易出现恶性心律失常、左室重构、心力衰竭，预后差、死亡率高。本文回顾性总结了2010年1月至2012年11月福建省宁德市医院心内科收治的126例STEMI患者急诊PCI中无复流现象(NO-reflow phenomenon NR)的发生情况，分析急诊PCI术后发生NR的相关危险因素并探讨其处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入院于2010年1月至2012年11月在福建省宁德市医院心内科因STEMI接受急诊PCI手术的患者共计126名，男88人，女38人，平均(63.5±11.0)岁)。入选标准：AMI诊断明确、发病时间﹤6 h；或虽超过6 h但﹤12 h且仍有胸痛。AMI诊断标准：具体相见人民卫生出版社第七版《内科学》。

1.2 PCI操作及无复流治疗方法 ①患者术前均口服负荷量氯吡格雷300～600 mg、肠溶阿司匹林300 mg，术中相应普通肝素8000～10000单位。②经桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影及PCI术。TIMI血流分级、心肌显色分级(Myocardial blush grades MBG)和TIMI血栓分级的判定及PCI术均由经验丰富的介入资质医师完成。③无复流患者均予以冠脉内注射硝酸甘油200～400 μg以排除冠脉痉挛；血栓抽吸导管对IRA进行反复2～3次由近及远的抽吸；如无禁忌均予以相应冠脉内注射腺苷20～40 μg，替罗非班(欣维宁)20 μg/kg冠脉内应用后，继以0.15 μg/(kg·min)静脉泵入24～36 h。④所有患者术后常规皮下注射低分子肝素(速碧林)0.3 ml q12 h 5～7 d。术后口服氯吡格雷150 mg qd 7天后改75 mg qd，口服肠溶阿司匹林 100 mg qd，常规予以尼可地尔 5 mg tid,阿托伐他汀钙 40 mg qd 1个月后改 20 mg qd，ACEI及B受体阻滞剂个体化应用。

1.3 PCI术中NR的判断标准 即在冠脉病变处理后无明显夹层、血栓形成、痉挛或严重残余狭窄，根据TIMI血流分级及MBG分级标准判定NR患者TIMI血流分级0～2级、MBG分级0～1级。

1.4 统计学方法 统计计数资料以百分数表示，采用卡方检验(χ2检验)。以P值<0.05为差异有统计学意义。所有资料用SPSS 17.0软件进行统计分析。

表1 两组患者基本临床资料比较[n(%)]

表2 2组患者冠状动脉造影结果比较[n(%)]

2 结果

在126名急性心肌梗死PCI患者中，16名出现无复流，无复流的发生率为16/126=12.7%。16例无复流患者术中予以抽吸导管及腺苷、替罗非班药物冠脉内应用，治疗后靶血管前向血流TIMI 3级者12例，TIMI 2级者3例，TIMI 1级者1例。16例患者中住院期间死亡1例，病死率6.3%。根据表1可知两组患者的性别、年龄、高脂血症、高血压、糖尿病的差异均无统计学意义(P值>0.05，表1)而症状至PCI时间的差异有统计学意义(P值<0.05，表1)。

由表2可知：AMI患者梗死相关动脉分布的差异均无统计学意义(P值>0.05，表2)，而造影所见梗死相关动脉血栓负荷程度、病变血管长度及干预前TIMI血流情况的差异有统计学意义(P值<0.05，表2)。

3 讨论

无复流现象是STEMI患者PCI治疗中常见的合并症之一，这部分患者预后差，有较高的病死率。无复流的发生机制并未完全阐明，目前认为无复流的发生机制涉及多方面，包括：远端栓塞、缺血损伤、再灌注损害、冠状动脉微循环的易感性。据作者的研究AMI患者急诊PCI无复流的发生率达12.7%，与资料显示每年PCI术后无复流的发生率5%～25%基本相符。并且从作者的资料分析可见症状至PCI时间、冠脉病变长度、血栓负荷及术前TIMI血流分级是STEMI患者急诊PCI术后无复流发生的危险因素，有一定的预测价值。

在本研究中可知无复流组与正常血流组患者中年龄、性别、吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病及梗死相关动脉差异无统计学意义(P值>0.05)。与无复流相关的最重要因素之一是再灌注时间。理论研究认为，缺血时间越长可导致内皮的突起和膜结构的融合，从而充斥毛细血管造成管腔的狭窄闭塞。长时间的缺血，可使管腔内血栓负荷加重，导致远端微血管床水肿、中性粒细胞阻塞、心肌细胞水肿和毛细血管的完整性发生改变，且延迟再灌注致使冠脉内血栓更老化及更为机化，球囊扩张时血栓成为碎片、不易溶解，增加远端血管栓塞的危险，影响心肌组织水平的血流灌注，增加了无复流的风险。

研究结果显示，无复流组较对照组患者罪犯血管病变长且血栓负荷重。Kirma等研究382例行直接介入治疗的心肌梗死患者，无复流发生率是24.3%。无复流组重度血栓负荷比例高，无复流和重度血栓负荷之间有较强相关性。在AMI早期血栓中仅富含血小板，随病程的延长，血细胞不断被网罗，阻塞远端血管，使无复流的发生率升高。长病变的血管中富含更多的血栓，血栓负荷更重，并且这些血栓成分可破坏血管的自身调节，促使更多的缩血管物质的释放，增加无复流的发生率。Kirma等研究直接介入治疗的心肌梗死患者，介入治疗前TIMI血流1级以下者较TIMI血流2级者术后无复流的发生率高1.1倍。在本研究结果也同样得出术前TIMI血流<1级者,无复流发生率远大于TIMI血流2级以上者。

在PCI治疗过程中，针对无复流患者，如何使其获得最大程度的心肌细胞水平的再灌注，从而改变其预后。在本研究中介入治疗过程作者使用了血栓抽吸、腺苷、替罗非班的冠脉内应用，并取得了一定的临床疗效。针对普通抽吸导管策略荟萃分析 2 (9项随机试验2417例患者，STEMI<9～12 h)显示，与常规直接PCI相比，采用普通抽吸导管策略可以使心肌梗死溶栓治疗临床试验TIMI血流3级和心肌染色分级(MBG)3级比率分别提高7.3%和64%(P<0.0001)、远端栓塞率降低60%(P<0.0001)、术后1个月死亡减少45%(P=0.04)。腺苷是机体组织及体液中广泛分布的一种内源性嘌呤核苷，参与心血管系统的多种调节机制，早在2003年美国心血管造影及介入学会在无复流处理指南中将腺苷列入一线用药，充分证明了其临床作用，在本研究中也显示了其一定的临床疗效。替罗非班是一种高效、高选择的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。冠脉内给药能迅速提高局部血药浓度、有效裂解血栓、抑制血小板激活及聚集，减轻病变部位的血栓负荷，改善内皮细胞功能紊乱，保护微血管的完整性。Montalescot等荟萃分析了6项试验，统计了932例行PCI的STEMI患者，发现PCI术前静脉内注射替罗非班和阿昔单抗可较好预防冠脉无复流，尽早使用血小板GPⅡa/Ⅲb受体拮抗剂的患者死亡率下降28%。王智等在急诊PCI术前冠脉内缓慢注射替罗非班证明其可以明显改善AMI患者急诊PCI术中梗死相关动脉(IRA)的前向血流，降低无复流的发生率。

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352100福建省宁德市医院心内科