小剂量氯胺酮混合甲磺酸罗哌卡因、舒芬太尼、氟哌利多用于剖宫手术后镇痛效果

亓振国，李成平，亓文博，亓桂丽，李 全，贾瑞林 (.河北省承德县中医院，河北 承德 067400;.河北省承德县三沟中心卫生院外科，河北 承德 067407;.河北医科大学第二医院妇产科，河北 石家庄 050000)

为验证小剂量青胺酮200 mg混合0.3%甲磺酸罗哌卡因、舒芬太尼、氟哌利多用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果，观察其对新生儿的影响，对2011年1月～2013年6月在承德县中医院妇产科行剖宫产术的患者，择期行子宫下段剖开取胎术，分别行氯胺酮硬膜外镇痛及舒芬太尼硬膜外镇痛，观察其镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:经医院伦理委员会批准，选择2011年1月～2013年6月在承德县中医院妇产科行剖宫产术的患者。ASAⅠ～Ⅱ级，单胎头位足月妊娠的产妇，年龄20～36岁，身高152～170 cm，体重56～80 kg。除外甲状腺功能亢进(甲亢)、癫痫、精神分裂等氯胺酮禁忌证，无椎管内麻醉禁忌证。择期行子宫下段剖开取胎术。入选患者随机分为两组:K组和S组，每组100例。K组为氯胺酮硬膜外镇痛组;S组为舒芬太尼硬膜外镇痛组。所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法:所有患者均无术前用药。入手术室后均于上肢开放静脉通路，手术前输入乳酸林格液，常规监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)及呼吸(R)。记录生命体征，作为相应指标的麻醉前基础值。患者术中采用腰-硬联合麻醉，取左侧卧位选择L3～4间隙穿刺，见到脑脊液后注入(0.75%的布比卡因2 ml加10%葡萄糖注射液1 ml)，麻醉平面控制到T6以下。采用横切口行子宫下段剖宫产术。

1.3 镇痛方法:K组:氯胺酮200 mg+舒芬太尼50 μg+氟派利多2.5 mg+0.3%甲磺酸罗派卡因溶液至100 ml;S组舒芬太尼100 μg+氟派利2.5 mg+0.3%甲磺酸罗哌卡因溶液至100 ml。两组均于手术结束前10 min于硬膜外注射负荷剂量后再连接PCEA泵(江西洪达医疗器械集团有限公司产)。镇痛泵参数设定:持续输注量2 ml/h，单次按压剂量0.5 ml，锁定时间为15 min。

1.4 观察指标:①记录 ECG、Bp、RR、HR及SpO2;②镇痛效果观察:镇痛开始后4 h、12 h、24 h、48 h采用视觉模拟评分(VAS:0～10分，0分为无痛，10分为极度疼痛)、术后运动神经阻滞恢复评分(改良Bromage分级:0级，无运动神经阻滞;1级，不能抬腿;2级，不能弯曲膝部;3级，不能弯曲踝关节)，记录24 h镇痛泵按压次数;③镇静评定标准:0分，无镇静，患者觉醒;1分，轻度镇静，偶尔瞌睡，易于唤醒;2分，中度镇静，经常瞌睡，易于唤醒;3分，重度镇静，瞌睡，难于唤醒;④记录产后产后泌乳始动时间(初乳时间)、产后肠排气时间;⑤记录术后恶心、呕吐，头昏，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制及肢体麻木、躁动等情况;⑥记录术后24h内新生儿NACS。由专门的儿科医师在术后2、4、8、12、24 h从5个方面20个标准(适应能力、被动能力、主动能力、原始反射、警觉哭叫及运动等)评估新生儿的NACS(35分以上为正常，小于35分说明药物对新生儿有抑制。

1.5 统计学分析:应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况:K组100例，年龄20～30岁者47例，31～36岁者53例。体重(75±4)kg，48 h内收缩压(121±8)mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)、舒张压(80±11)mm Hg;对照组100例，年龄20～30岁者48例，31～36岁者52例，体重(75±4)kg，48 h内收缩压(121±8)mm Hg，舒张压(80 ±9)mm Hg。两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 镇痛效果:两组患者4 h、12 h、24 h、48 h VAS评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。48 h内镇静K组1.12±0.46，S组2.13±0.56，两组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组无因镇痛效果不佳或过度镇静中断镇痛治疗者。

2.3 运动阻滞:术毕及术后4 h、12 h、24 h、48 h，K 组所有患者均无运动阻滞;术后6 h K组和S组运动阻滞比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，其中S组有8例出现单侧肢体麻木，肌力3级，停用镇痛泵2 h后恢复正常。

2.4 术后24 h内平均按压次数:术后24 h内平均按压次数K组8次，S组10次，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 初乳及排气时间:K组初乳时间(37.1±9.6)h;S组初乳时间(61.16±10.6)h，K组明显初乳时间短于S组，差异有统计学意义(P＜0.05)。肠排气时间均K组(36.3±13.3)h;S组(43.4±9.6)h，K组显短于S组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.6 新生儿评分:K组患者2 h、4 h、8 h 、12 h、24 h、新生儿评分为36±4、36±5、36±6、36±7、36±5;S组新生儿评分为36±5、36±6、36±7、36±8、36±7。两组新生儿各时点 NACS均＞35分，组间比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。

2.7 不良反应:两组均未出现皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应。S组出现头昏8例，经平卧休息后缓解，恶心、呕吐5例;K组未出现不良反应。

表1 两组产妇术后VAS评分比较(±s)

表1 两组产妇术后VAS评分比较(±s)

注:与S组相比，①P＜0.05

组别 例数 术后4 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h K组 100 2.47±1.27 0.57±0.36① 0.52±0.31① 0.36±0.25①S组100 4.75±1.72 2.36±0.56 0.57±0.36 0.52±0.28

3 讨论

小剂量氯胺酮复合舒芬太尼、氟哌利多混合0.3%罗哌卡因剖宫产术后硬膜外镇痛已见报道［3］，本文就氯胺酮剂量200mg和罗哌卡因、舒芬太尼、氟哌利多组合观察其对患者和新生儿的影响。本文研究得知，和对照组相比镇痛效果增强。镇静效果明显增强，泌乳和肠排气时间显著缩短，并且对新生儿泌乳、呼吸、肌力无影响。

氯胺酮是一种强效的麻醉性镇痛药，脂溶性高，是NMDA受体拮抗剂，硬膜外腔注入后，可通过弥散直接进入蛛网膜下腔到达脊髓，选择性地作用于脊髓传导系统，直接作用于阿片受体产生止痛效应，并且随着剂量的增大，镇痛镇静作用加强。并且与阿片类受体激动剂的镇痛具有协同作用，联合用药减少阿片类药物的用量，降低阿片类药恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应［4］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，与阿片μ受体的亲和力更强，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的麻醉性镇痛药物，镇痛效能是芬太尼的5～10倍。手术应激引起的血流动力学变化更小，呼吸抑制的时间短和发生吗啡化可能性小［5］。

甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根后的一种国产长效氨基酰胺类局部麻醉药，用于硬膜外麻醉有相似的麻醉有效性和安全性。阿片类制剂加入到局部麻醉药中可以增强麻醉效果［6］。

氟哌利多的镇吐作用是氯丙嗪的700倍。不抑制呼吸中枢，与氯胺酮复合使用，可增强镇静作用和防止氯胺酮所致的幻觉及躁动［7］。

疼痛及应激反应还可以引起内分泌紊乱、交感神经系统兴奋，影响催乳素和催产素的分泌从而影响产妇泌乳(因产后泌乳与射乳受催乳素和催产素的调控)。0.3%甲磺酸罗哌卡因混合小剂量氯胺酮、舒芬太尼液既可阻断腹腔手术后有害刺激向中枢神经系统传导，又能调控术后应激反应。同时阻滞交感神经，迷走神经兴奋性增加，使胃肠蠕动活跃，肠排气时间缩短，有利于胃肠功能恢复和产后泌乳与射乳，减少了恶心、呕吐，皮肤瘙痒、等并发症。

综上所述，小剂量氯胺酮200 mg、舒芬太尼50、氟派利多2.5 mg混合0.3%甲磺酸罗哌卡因应用于剖宫产手术患者硬膜外镇痛，四种药的组合安全可行，效果比单纯的舒芬太尼100 μg好，无运动阻滞、恶心等不良反应，能使患者提前泌乳，加快肠蠕动，对新生儿无明显影响。

［1］ 亓振国，亓文博，亓桂丽，等，罗哌卡因混合小剂量氯胺酮复合舒芬太尼用于剖宫产术后硬膜外镇痛疗效观察［J］.中华临床医师杂志:电子版，2013，7(6):190.

［2］ 谢 琼，剖宫产术后硬膜外镇痛泵的效果观察［J］.吉林医学，2013:34(10):1869.

［3］ 亓振国，李 全，王 锋，等.甲磺酸罗哌卡因混合小剂量氯胺酮、舒芬太尼硬膜外镇痛对剖宫产术后患者的影响［J］. 河北医学，2013，19(2):286.

［4］ 丁素春.现代麻醉理论与实践［M］.北京:科学技术文献出版社，2012:296.

［5］ 陈小涛，王述波，刘凌燕，等.地佐辛与舒芬太尼和芬太尼用于骨伤后镇痛效果比较［J］.中国医药，2012，7(12):1611.

［6］ 吴新民，许 幸，贾乃光，等.甲磺酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉的有效性与安全性的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(8):690.

［7］ 戴体俊，喻 田，唐显玲.麻醉药理学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:7.