关节镜下三联术治疗复发性髌骨脱位

沈鹏程，何耀华，徐 能，朱立帆，翁峰标（江苏省吴江市第一人民医院，江苏 吴江 215200）

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组16例，男4例，女12例，年龄19～43岁，平均22.8岁。初次脱位机制均为外伤，术前平均脱位次数均超过4次。其中左侧7膝，右侧9膝。患者均为向外侧脱位，且脱位后均可手法复位。体格检查恐惧试验均为阳性，倾斜试验阳性，被动活动受限。本组男性患者患膝Q角为平均值为22.9°±0.2°，女性患者为21.7°±0.5°，均明显高于正常Q角值。下肢负重位膝关节正侧位X线片检查示：髌股关节间隙有退变改变；下肢外翻畸形＞15°；髌骨与健侧相比位置较高，且形态偏小。轴位X线及CT片提示患膝股骨外侧髁发育偏低和髁间凹浅平明显。

1.2 手术方法：本组16例患者均采用联合麻醉，取膝关节前外侧及前内侧入路。先常规探查各个腔室，再于镜下动态观察髌骨的运动轨迹及脱位情况，可见髌骨呈半脱位状态或有明显外移倾向。对于髌股外侧支持带明显紧张者行关节镜下外侧支持带松解术。松解范围：距离髌骨外侧缘1 cm，自髌骨尖水平髌腱外侧缘至髌骨外上极的外侧2 cm，近侧2 cm。内侧支持带重建：取自体半腱肌及半膜肌，用缝线将两端分别编织缝合并对折，然后分别于股骨内上髁及髌骨侧方中点处各行一约2 cm切口，用钻头于髌骨内侧缘中部向外侧钻隧道，再于股骨内侧髁处钻股骨隧道约4 cm，将肌腱一端从髌骨内侧缘通道口拉入，再从另一通道口拉出，然后反折，紧贴髌骨表面将肌腱拉回，复位髌骨至滑车中央，将肌腱两端一起植入股骨隧道，并用合适直径的挤压螺钉固定。胫骨结节截骨内移抬高术：于胫骨结节内侧缘行3 cm切口，暴露整个胫骨结节，分别于胫骨结节的内外侧缘用克氏针钻孔，然后用骨刀将内外侧孔线打通，再沿着截骨面，将胫骨结节的近端推移至前远侧，推移到位后，用3枚克氏针固定。

1.3 术后处理：术后将患肢伸膝位固定，术后第2天即进行股四头肌等长收缩锻炼，术后1周患肢在支具保护下进行不负重功能

复发性髌骨脱位在日常临床工作中经常遇见。由于髌骨脱位的原因涉及多种先天性骨骼及软组织发育异常，并且不同学者对髌骨复发性脱位机制理解不一致，因此目前临床上治疗复发性髌骨脱位的手术方法很多，有软组织结构手术、骨性结构手术及联合手术等。2008年4月～2011年9月，我院应用关节镜辅助下三联术（外侧支持带松解、内侧支持带重建、胫骨结节截骨内移抬高术）治疗复发性髌骨脱位16例，近期效果满意，现报告如下。锻炼，2周后开始床上主动膝关节屈伸活动，4周后开始部分负重活动，术后6～8周逐渐去除支具，从而完全负重。

1.4 统计学处理：术前、术后均采用膝关节Lysholm和Kujala评分标准评定[1-2]。采用SPSS 13.0对手术前后的评分结果进行配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组16例患者术后均获得随访，随访时间12～24个月，平均16.7个月。随访期间均未再次发生脱位。术后12个月复查轴位X线平片测量外侧髌股角及髌骨外移度，并与术前进行对比。见表1～2与图1～2。

表1 复发性髌骨脱位16例术前与随访后的评分（±s）

表1 复发性髌骨脱位16例术前与随访后的评分（±s）

评分标准 术前 术后1年 P值Kujala评分 61.3±4.3 90.3±2.6 ＜0.05 Lysholm评分 63.7±5.3 95.7±4.2 ＜0.05

表2 手术前后外侧髌股角及髌骨外移程度比较（±s）

表2 手术前后外侧髌股角及髌骨外移程度比较（±s）

测量项目 术前 术后1年 P值外侧髌股角（°） 2.5±2.4 8.3±3.1 ＜0.05髌骨外移（cm） 1.1±0.5 －0.9±1.3 ＜0.05

图1 可见术前髌骨向外脱位明显

图2 术后可见胫骨结节截骨，并予三枚克氏针固定

3 讨论

复发性髌骨脱位常伴多种解剖异常，包括动力性及静力性因素。前者包括各种软组织结构力量不平衡，如股四头肌力量失衡、高位小髌骨；后者包括股骨髁发育不良、髌腱止点异常等均是引起复发性髌骨脱位的常见原因[3]。但是由于各种因素对于髌骨稳定性的作用机制尚未完全明确，因此临床上对于手术方式的选择尚无明确统一的“金标准”术式[4-6]。1983年Langeland教授认为当患者股骨髁间窝浅平或者外侧股骨髁发育欠佳时，关节囊以及髌股内外侧支持带通过将髌骨紧捆在股骨髁上从而起到稳定髌骨的作用，是最重要的防脱位机制。在国内，唐恒涛等通过对25例急性髌骨脱位患者进行关节镜下外侧支持带松解、内侧支持带紧缩治疗，随访结果满意，无再次脱位发生[7]。对于有明显外翻畸形（Q角＞20°或膝关节外翻畸形＞15°）的患者不仅要行关节镜下软组织手术，还需进行髌骨力线重建术式[8]。

本组手术方式的优点：①关节镜技术：关节镜是检查关节内结构损伤和病变的金标准。本组手术首先进行关节镜探查，常规处理膝关节内组织，对于髌股外侧支持带明显紧张者行关节镜下外侧支持带松解。内侧支持带重建及胫骨结节截骨内移抬高术还可以在关节镜辅助下评估髌骨运动轨迹和髌股关节动态匹配关系的恢复情况，以便调整韧带到恰当张力，从而达到最佳的紧张度。因此本组手术不仅仅恢复髌骨内外侧软组织结构的力量平衡，而且由于进行胫骨结节截骨内移抬高术，恢复了正常Q角及生物力线，因此疗效显著。②手术适应证及禁忌证[9]：内侧髌股韧带重建术的手术适应证：青少年固定性髌骨脱位及几乎所有类型的复发性髌骨脱位。而对于成年固定型髌骨脱位患者来说，将髌骨复位后必然会造成膝关节屈曲活动障碍，这时就有必要进行股四头肌腱延长术。胫骨结节截骨内移抬高术的手术适应证：合并髌股关节软骨退变且具有髌骨外移倾向、半脱位或脱位的患者及经保守治疗症状无明显改善的患者。禁忌证：无生物解剖力线异常的患者；骨骺发育尚未闭合的青少年患者。外侧支持带松解术的手术适应证：外侧支持带有不同程度挛缩、髌骨内移活动度过小从而导致髌股关节炎的患者。禁忌证：虽然患者有明显的髌股关节症状，但是髌骨内移基本正常的患者。

总之，复发性髌骨脱位是一种较为复杂的疾病，应根据患者的具体情况，选择最佳手术方式。本次研究采用的是关节镜下三联术治疗复发性髌骨脱位，该方法同时进行了软组织手术及骨性手术，最大程度地恢复了生物力学特性。本组患者术后均得到随访，且术后均再无髌骨脱位发生。因此我们认为采用三联术治疗复发性髌骨脱位是一种有效方法，值得在临床工作中推广。

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