腋部深度放射性损伤致迟发性臂丛神经嵌压症一例

韩凤山，金敬一，王光楠，李高山，平 娟，张立宁

乳腺癌并腋下淋巴结转移，在行乳腺癌根治术后，进行乳腺区和腋部放疗，杀灭残留的肿瘤细胞，控制肿瘤复发，已成为常用的治疗手段［1-2］。但由于过量放疗，引起腋部组织损伤溃烂，更为严重的是引起迟发性臂丛神经嵌压损伤，临床治疗很棘手［3-5］。我科收治1例腋部放射性损伤深部组织溃疡11年并臂丛神经嵌压伤3年，通过行病变组织去除、血管神经束减压松解术，并以岛状背阔肌肌皮瓣移植一次治愈创面，神经功能也得到了满意的恢复，现报告如下。

1 病例资料

女，64岁，右侧乳腺癌根治术后腋部组织溃疡11年，上肢麻木无力3年。于12年前确诊为右侧乳腺癌并腋下淋巴结转移，行乳腺癌根治术，并对乳腺区和腋部进行放疗，此后右胸和腋窝部皮肤萎缩、变硬、色泽发暗，很快于腋部形成深度组织溃疡，经过换药，溃疡缩小，但形成深层窦道，引流不畅，间断发生深部感染，红肿、疼痛、溢脓，整个腋区组织失去弹性，限制了肩关节运动能力。腋部组织溃疡8年后，腋部出现神经刺激性疼痛，肢体麻木无力，伤肢已无生活和劳动能力。查体:右侧乳房缺如，右侧胸壁和右侧腋部皮肤萎缩、变薄、色素沉着，瘢痕组织增生，触之硬韧，腋部中心区组织溃烂1.5 cm×1.5 cm，窦道内组织晦暗。肩关节外展活动0～50°，上臂中段以远皮肤触觉迟钝，痛温觉消失。三角肌、肱二、三头肌、伸指、伸腕及屈指、屈腕肌肌力2～3级，手内肌肌力0级。右侧尺桡动脉较左侧明显减弱，前臂及手背略见肿胀。诊断:乳腺癌术后右胸及右腋部放射性损伤、瘢痕挛缩、溃疡并迟发性臂丛神经嵌压。

2 手术方法

全麻下实施手术。手术分为3步:①创面清创术:从腋部正常组织边界环切去除营养不良、挛缩瘢痕、溃疡窦道，创面经过氧化氢和生理盐水彻底冲洗。②神经血管松解减压:从正常组织创缘的深筋膜下向外周做锐性分离，使皮肤与筋膜退回到挛缩之前的位置。直视下由浅入深切除营养不良、瘢痕化的溃疡和窦道。当切至腋神经、血管鞘浅层时，放弃中心分离，改从外周正常疏松组织间隙分离，边分离边外展抬举臂部，直至肩关节无阻碍外展达80°。腋部中心区是臂丛神经和腋动静脉鞘与瘢痕粘连最致密的部分，在10倍显微镜引导下，由周围向中心，由浅入深，进一步去瘢痕处理，彻底解除臂丛神经的瘢痕压迫。约6 cm长的一段受压的臂丛神经已变细、变硬、外形不规则，采取神经外膜纵向切开减张。在腋动静脉鞘松解过程中，在其周围和表面保留少许纤维组织。③创面修复:腋部创面为10 cm×12 cm，拟以胸背动静脉轴型供血的背阔肌皮瓣岛状移植修复。根据术前超声多普勒血流仪对该血管走行的探测描记，创面的形态、大小设计背阔肌皮瓣。从腋部创面的下部显露出胸背动静脉，分离形成皮瓣的血管蒂，在蒂的周围保留一定量的筋膜组织，从胸背动脉进入背阔肌并分支走行的路径作为皮瓣的血供轴心，剑突水平线与腋后线垂直交点为皮瓣的中心，皮瓣的切取面积为12 cm×14 cm。皮瓣切取中注意皮肤、筋膜、背阔肌组织与轴型血管、分支和肌皮穿支几位一体，最后形成胸背动、静脉血管筋膜蒂岛状皮瓣，岛状皮瓣呈倒立网球拍状，向上转移覆盖腋部创面，并与创面周围做缝合，供皮瓣区做直接间断缝合。见图1、2。

3 结果

术后皮瓣完全成活，切口1期愈合，术后右臂至外展80°位支具固定，3周后开始主动上肢功能练习。术后3个月，右肩主动外展达120°。右上肢刺激性疼痛消失，逐渐恢复了触痛觉。术后8个月，手部触痛觉明显恢复为S4。肱二、三头肌、伸指、伸腕及屈指、屈腕肌肌力3～4级，手内肌肌力0级。手和前臂肿胀消失，尺桡动脉搏动与健侧大致相同。

图1 乳腺癌术后瘢痕挛缩行神经血管松解减压术图2 乳腺癌术后瘢痕挛缩行背阔肌岛状皮瓣移植术后

4 讨论

乳腺癌根治术后通过放疗杀灭可能残留的肿瘤细胞，巩固外科治疗效果。同乳腺癌一样，许多肿瘤患者由于过量放疗导致广泛性组织损伤和溃疡［6-9］，具有继发性、进行性、不可逆转、难以治愈的特点，继而对臂丛神经造成损伤［10］。本例为腋部放射性损伤并瘢痕溃疡，由于未能选择正确的治疗方法致使创面久治不愈，伤后8年发生迟发性臂丛神经嵌压损伤，上肢肌动力麻痹，皮肤神经感觉障碍，刺激性神经痛，肩部抬举受限，伤肢失去了生活与劳动能力，患者陷入痛苦和恐惧之中［11-13］。通过腋部病变组织的有效去除，解除了神经和腋部血管受压，再通过含有丰富动脉血供岛状背阔肌肌皮瓣修复，创面得到一次性治愈。术后3个月，患肢刺激性神经痛彻底消失，肢体逐渐恢复了皮肤感觉，术后8个月除手内肌功能仍未恢复外，屈伸肘及前臂屈伸肌肌力改善，部分恢复了生活自理能力。腋部肿瘤根治术之后的过量放疗，造成的组织损伤具有广而深的特点，但又由于腋部皮肤松弛，早期溃疡周围组织不表现紧张和挛缩，缺少经验的医师选择了一般外伤组织溃疡的治疗理念和方法，治疗过程中还误将皮肤溃疡灶的一度缩小看作是有效，延误了宝贵治疗时机［14］。熟悉放射性损伤的病理特点，及时正确地处理原发伤，是避免继发性损伤最为关键的一步。本病例的教训在于失去了早期对放射性损伤组织缺血坏死病灶的有效去除，最后继发组织的液化坏死，加之引流不畅，反复加重感染，形成了外口小、内腔大“烧瓶”状特征，久而久之，随着无序化纤维组织的增殖和瘢痕形成导致臂丛神经受压，传导阻滞，进而引发肢体的神经感觉和运动障碍。如能在放射性损伤早期就对坏死、无生机的组织进行有效的扩创清除，同时予以血运丰富的组织瓣营养覆盖，就可以有效地避免继发性损伤的后果。

深度的腋部放射性损伤早期虽然没有臂丛神经和腋动静脉血管损伤症状，但在此病例继发性损伤的手术过程中发现神经血管已被致密的瘢痕组织包裹，界限不清，难以分离，说明它们也同样遭受了损伤。提示无论在伤后的早期组织清创或是在后期处理继发性损伤和组织修复手术中均应保护这些重要组织结构，防止副损伤。在处理血管鞘粘连的时候，在其外周保留薄层纤维组织，目的在于防止损伤段血管的破裂出血。但损伤周边区域的组织扩创切至正常组织界面，防止伤口不愈合和皮瓣与创缘裂开等并发症［15］。在对臂丛神经和血管鞘嵌压受损中心区松解时，于10倍显微镜引导下进行，提高了手术操作的精度，避免了副损伤。由于腋部放射性损伤的长期迁延不愈而导致肩关节处于非功能位僵硬状态。全麻手术应是最适合的，在完全无痛下，通过瘢痕组织松解，循序渐进加大肩外展运动的幅度，术时取得了理想的功能角度，术后采用外展支具固定3周。在皮瓣与创面完全愈合后，进行主动的功能练习对最终获得良好的功能效果也是非常重要的［16-17］。应根据术后遗留的功能，制定有效的功能锻炼计划，循序渐进地恢复上肢肌肉的力量及关节的活动范围。

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