茵栀黄口服液联合血浆置换孕期干预治疗ABO血型不合新生儿溶血病

马印图，李莉华，李丽君，刘 芳

母婴血型不合新生儿溶血病(maternal-fetal blood group incompatibility hemolytic disease of the new born，HDN)是一组由于母婴血型不合导致的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病。临床分为ABO血型不合和Rh血型不合，前者是我国HDN的主要原因，占95%以上，患儿的存活率可随母体抗体效价增高而降低［1］。孕期如不能及早确诊并积极采取防治措施，极易导致流产、死胎及新生儿核黄疸后遗症［2］，对胎儿的健康和生命造成严重威胁，给家庭和社会造成沉重负担。母婴血型不合的妊娠期治疗主要包括抑制母儿之间的免疫反应，防止或减缓胎儿溶血，适时终止妊娠等。文献报道主要以茵陈蒿汤加减治疗为主［3］，我们多年的临床观察发现该治疗方法效果并不理想。茵栀黄口服液为中成药，主要成分有茵陈、栀子、黄芩苷及金银花等，具有清热、解毒、利湿功效，治疗黄疸和新生儿高胆红素血症效果明显［4-5］，但能否用于降低孕妇血型抗体效价，孕期干预治疗HDN，目前尚未见相关报道。自2009年6月以来，应用茵栀黄口服液辅以血浆置换等治疗取得了很好的疗效，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年6月—2011年12月到解放军白求恩国际和平医院院妇产科就诊的ABO IgG高效价孕妇70例，年龄23～42岁，平均28.7岁。纳入标准:非近亲结婚，无家族史和妊娠期药物过敏史，既往有输血史、新生儿重度黄疸、早期新生儿死亡、核黄疸、死胎、流产史，且本次妊娠10周时检查血清ABO IgG免疫抗体效价≥256。将70例按自愿原则分成治疗Ⅰ组25例，治疗Ⅱ组26例，对照组19例。对照组年龄平均29.1岁，孕周平均28.7周，7例有1次孕产史，1例有输血史，2例合并有妊娠期高血压综合征。治疗Ⅰ组年龄平均28.5岁，孕周平均为29.2周，有11例有1次孕产史，2例有输血史，3例合并有妊娠期高血压综合征。治疗Ⅱ组年龄平均28.7岁，孕周平均为29.2周，有9例有1次孕产史，1例有输血史，3例合并有妊娠期高血压综合征。3组差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂:达亚美微柱凝胶血型卡、抗人球蛋白卡，37℃孵育器，恒速离心机，25 μl和 50 μl加样器，血浆置换采用山东威高JR型血浆单采机，抗凝剂为ACD-A液，与全血流速比为1∶10。IgG抗-A(B)抗体测定采用2-Me法，所有试验均采用微柱凝胶技术［6］并严格按试剂说明书进行操作，A、B、O标准红细胞为长春博德生物公司生产。

1.2.2 治疗方法:①对照组:每天服用维生素 C 3 g，维生素 E 100 mg，1/d;吸氧 2/d，每次 20 ～30 min。每月治疗20 d，检测抗体效价、血生化，B超监测胎儿发育情况，必要时检测羊水胆红素浓度，记录抗体效价降低一半的治疗天数。②治疗Ⅰ组:在对照组的基础上服用茵栀黄口服液(北京双鹤高科天然药物有限公司，国药准字Z11020608，标准编号WS3-B-2931-98)，20 ml/次，3/d。直至分娩。③治疗Ⅱ组:在服用茵栀黄口服液的基础上给予血浆置换治疗，每次去除血浆600～1000 ml，等量回输代血浆，1次/10 d，直至分娩，若孕妇抗体水平比较稳定，血浆去除治疗的间隔时间可适当延长，去除血浆量根据IgG含量和孕妇身体状况而定［7］。

1.2.3 产后新生儿监测与治疗:分娩时留取近胎儿端脐血10 ml以检测新生儿血型、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)和血红蛋白(Hb)，做HDN血清学溶血三项试验［8］(直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体释放试验)，用以判定新生儿溶血程度。参照《实用新生儿学》第三版相关内容对发生溶血的患儿采用蓝光照射、静脉输注丙种球蛋白等治疗，对达到换血标准者给予全血置换术［9］。

1.2.4 疗效判定［4］:显效:抗体效价下降明显，至分娩当天降低一半以上，产后未发生新生儿溶血病;有效:抗体效价下降较缓，至分娩当天降低一半或稳定不变，孕期未发生流产、死胎;无效:抗体效价持续上升或上下波动。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件分析处理数据，所有计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，数据的比较采用自身配对t检验，多组数据比较采用方差分析;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α =0.05为检验水准。

2 结果

2.1 各组治疗前后抗体效价情况 3组治疗前效价的差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组治疗前后效价的差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗Ⅰ、Ⅱ组抗体效价与治疗前比较均显著降低(P＜0.05)。治疗Ⅱ组至分娩前平均血浆置换8次，去除血浆6850 ml，补充等量代血浆。治疗后治疗Ⅰ、Ⅱ组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后治疗Ⅰ、Ⅱ组抗体效价的差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 各组疗效比较 治疗Ⅰ组抗体效价降低时间为(44.0 ±11.6)d，对照组抗体效价降低时间为(117.0±15.2)d。治疗Ⅱ组抗体效价降低时间为(23.0±4.5)d。治疗Ⅰ、Ⅱ组总有效率和抗体下降时间与对照组相比，均有显著性差异(P＜0.01);治疗Ⅰ、Ⅱ组有效率和抗体下降时间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。孕妇没有中间流产、死胎的情况，各组疗效比较情况见表2。

2.3 各组新生儿溶血情况比较 HDN三项试验确诊溶血新生儿共14例，黄疸发生于生后1～3 d，对照组有3例孕32～34周时B超显示胎儿宫内轻度水肿，提前分娩，共有6例胎儿娩出后进行了换血治疗(对照组5例，治疗Ⅰ组1例)，经综合治疗后黄疸均消退，无一例发生胆红素脑病。对照组新生儿HDN阳性率为 43.75%(7/16)，治疗Ⅰ组为16.00%(4/25)，治疗Ⅱ组为10.34%(3/29)。对照组显著高于治疗Ⅰ、Ⅱ组(P＜0.05)，治疗Ⅰ、Ⅱ组间差异无统计学意义(P＞0.05)。产后新生儿TBIL、IBIL和Hb对照组与治疗Ⅰ、Ⅱ组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗Ⅰ、Ⅱ组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 3组ABO IgG高效价孕妇治疗前后抗体效价情况比较(±s)

表1 3组ABO IgG高效价孕妇治疗前后抗体效价情况比较(±s)

注:对照组给予维生素和吸氧治疗，治疗Ⅰ组在对照组基础上加用茵栀黄口服液，治疗Ⅱ组在治疗组基础上加用血浆置换。与本组治疗前比较，aP＜0.05;与对照组治疗后比较，cP ＜0.05;与治疗Ⅰ组治疗后比较，eP ＜0.05

组别 例数 抗体效价治疗前 治疗后对照组19 738.73 ±58.09 616.07 ±49.17治疗Ⅰ组 25 756.21 ±63.16 318.07 ±22.43ac治疗Ⅱ组 26 874.06 ±73.24 195.34 ±27.16ace

表2 3组ABO IgG高效价孕妇治疗后效果比较(例)

表3 3组ABO IgG高效价孕妇治疗后新生儿溶血情况比较(±s)

表3 3组ABO IgG高效价孕妇治疗后新生儿溶血情况比较(±s)

注:对照组给予维生素和吸氧治疗，治疗Ⅰ组在对照组基础上加用茵栀黄口服液，治疗Ⅱ组在治疗组基础上加用血浆置换。与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 总胆红素(μmol/L)间接胆红素(μmol/L)血红蛋白(g/L)对照组19 257.39 ±61.47 192.23 ±44.02 121.00 ±20.12治疗Ⅰ组 25 168.76 ±52.55a131.27 ±33.52a134.00 ±23.33a治疗Ⅱ组 26 115.43 ±43.45a93.06 ±24.11a148.00 ±17.28a

2.4 茵栀黄口服液安全性评价 治疗组和对照组孕妇服药前后均未出现不良反应，血生化指标正常，未出现腹泻、过敏等症状，新生儿的精神状态、吃奶情况、消化道症状，也未见明显不良反应。

3 讨论

母婴血型不合而引起的HDN由于缺乏有效的预防和针对性的治疗药物，死胎、新生儿胆红素脑病在临床上时有发生［10-11］。HDN基本病因是免疫性溶血反应，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒(ADCC)作用，K细胞的Fc受体与致敏红细胞的IgG抗体结合，导致红细胞破裂而溶血［11］。中医学认为，新生儿黄疸属于“胎黄”范畴。小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎疸。治疗的关键在于早发现、早预防、早治疗。有文献报道，对血型不合的孕妇应在妊娠第8周就开始检查，因为大约有5% ～10%的孕妇在妊娠2个月时，在血液中可以找到胎儿红细胞［12］，说明早期母体即可被致敏。因此10周左右即开始进行血液免疫学检测，孕妇早期血液中即含有高效价的抗体，预示胎儿极有可能发生严重的HDN。过去多采用茵陈蒿汤加减来降低孕妇血清中的抗体水平，反复熬制中药给孕妇带来不便。近两年来，我们采用茵栀黄口服液联合血浆置换早期干预治疗HDN，取得了很好的效果，口服液中的茵陈有清热利湿、利胆退黄之效，同时具有免疫抑制作用;栀子清三焦之湿热，此两味为退黄之要药，可以减少红细胞溶血，抑制机体变态反应;黄芩苷、金银花有保肝利胆作用，可增加胆汁排泄，提高胎儿抵抗力，同时，口服液服用方便，孕妇容易接受，且未见明显不良反应，可见孕妇及新生儿服用茵栀黄口服液是安全的。而采用代血浆作为置换液，避免了输注异体血浆的风险，且应加强营养，防止低蛋白血症的发生。

关于孕妇体内抗体效价与HDN严重程度的相关性尚有争议，有文献认为HDN轻重主要与抗体效价高低有关［10］。但也有研究发现孕妇体内抗体水平降至很低，新生儿却仍发生严重HDN，说明抗体效价与溶血程度不一定成正比［13］。抗体水平不是治疗是否有效或是否继续治疗的唯一指标。胎儿溶血程度还与不同个体IgG抗体能否有效通过胎盘转移到胎儿体内、抗体对抗原的亲和力、免疫细胞破坏红细胞的能力等因素有关，还与红细胞上结合的IgG亚型、吞噬细胞受体黏附能力、红细胞和其他组织细胞上血型抗原多少有关［14-15］。国内有针对性地进行与血型有关的产前检查的孕妇所占比率较低，报道的血型不合HDN多数是在发生严重后果时才通过新生儿血标本的免疫血液学检测而明确诊断［16］。随着医学技术的发展，治疗方法的不断改进和提高，母婴血型不合的HDN可以通过早期检查、早期发现并干预治疗，必要时宫内输血、及时行剖宫产术、产后新生儿换血等多项措施协同作用，可以有效地防治新生儿溶血病。

［1］Nasseri F，Mamouri G A，Babaei H.Intravenous immunoglobulin in ABO and Rh hemolytic diseases of newborn［J］.Saudi Med J，2006，27(12):1827-1830.

［2］Achargui S，Benchemsi N.A quantitative determination of IgG anti-D subclasses by Elisa in hemolytic disease of the newborn［J］.Transfus Clin Biol，2003，10(4):284-291.

［3］蔡雪芬，陈玉兰，陈峻.中药防治母婴RH血型不合溶血的临床观察［J］.中国中药杂志，2005，30(14):1115-1116.

［4］牟春笋，刘琳，徐文菊，等.茵栀黄口服液对新生儿黄疸的早期干预［J］.山东中医药大学学报，2009，33(2):130-131.

［5］刘慧群，刘晓碧.茵栀黄口服液治疗ABO母儿血型不合临床观察［J］.陕西中医，2011，32(3):279-280.

［6］廖长征，黄衍锋，许瑞环，等.微柱凝胶技术用于新生儿溶血病诊断的效果评价［J］.中国热带医学，2007，7(3):436.

［7］马印图，李振奇，王更银，等.血浆去除及换血治疗高效价抗-D致新生儿溶血病一例［J］.华北国防医药，2008，20(3):84.

［8］刘达庄.免疫血液学［M］.上海:上海科学出版社，2002:135-136.

［9］金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2002:263-315.

［10］Drabik-Clary K，Reddy V V，Benjamin W H，et al.Severe hemolytic disease of the newborn in a group B African-American infant delivered by a group O mother［J］.Ann Clin Lab Sci，2006，36(2):205.

［11］Kraft P，Palmer C G，Woodward A J.RHD maternal-fetal genotype incompatibility and schizophrenia:extending the MFG test to include multiple siblings and birth order［J］.Eur J Hum Genet，2004，12(3):192-198.

［12］金汉珍，樊绍曾.新生儿母婴血型不合溶血病［M］.上海:上海科学出版社，1981:49-50.

［13］Hadley A G.Laboratory assays for predicting the severity of haemolytic disease of the fetus and newborn［J］.Transpl Immunol，2002，10(2-3):191-198.

［14］Lambin P，Debbia M，Puillandre P，et al.IgG1 and IgG3 anti-D in maternal serum and on the RBCs of infants suffering from HDN:relationship with the severity of the disease［J］.Transfusion，2002，42(12):1537-1546.

［15］Rubod C，Deruelle P，Le Goueff F，et al.Long-term prognosis for infants after massive fetomaternal hemorrhage［J］.Obstet Gynecol，2007，110(2):256-260.

［16］徐群，孙昌魁，吕红娟，等.RhD(-)孕产妇的RhD同种免疫分析及围产期孕妇新生儿溶血病的监测、预防和治疗［J］.中国输血杂志，2010，23(10):858-860.