201株鲍曼不动杆菌的感染分布与耐药性分析

夏镇萍

江苏省镇江市第一人民医院药剂科 ，江苏镇江 212002

鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumanii，Ab）是一种不发酵糖类、氧化酶阴性、无动力、严格需氧的革兰阴性杆菌，广泛分布于土壤、水等自然环境中，在潮湿和干燥的环境均可生存，在医院环境中分布很广且可长期存活，除可引起呼吸道、泌尿道等多系统感染外，还可以引发菌血症、脑膜炎等多种疾病，是引起医院感染的一种重要的条件致病菌[1]。近年来感染鲍曼不动杆菌的患者数增多，且耐药性日益严重，一些菌株呈多重耐药性，其对免疫力低下患者及危重患者威胁很大，已引起临床微生物学者的广泛关注[2-3]。为了解镇江市第一人民医院近年来临床分离的鲍曼不动杆菌的分布特征和耐药性，更好地指导临床合理使用抗菌药物，现将我院鲍曼不动杆菌分布及耐药情况分析如下：

1 资料与方法

1.1 标本来源

选择2008年1月～2011年12月我院所有门诊及住院患者的细菌学送检标本。

1.2 试剂及仪器

Dhoenix-100 全自动细菌鉴定系统购自美国BD 公司。抗菌药物包括复方磺胺、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、阿米卡星、美罗培南、莫西沙星、四环素、环丙沙星、头孢唑林、头孢吡肟、头孢他啶、头孢噻肟、多粘菌素、庆大霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、加替沙星、头孢西丁、头孢曲松、妥布霉素均购自美国BD 公司。

1.3 方法

1.3.1 菌株的分离培养 按照《全国临床检验操作规程》第3版的操作规程，从细菌学送检标本中分离培养鲍曼不动杆菌。质控菌株大肠埃希菌 ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853 由卫生部生物制品鉴定所提供。

1.3.2 细菌鉴定及药敏实验 采用美国BD 公司的Dhoenix-100 全自动细菌鉴定系统进行细菌鉴定及药敏实验，对鉴定值偏低的菌株补充传统生化试验，以确认鲍曼不动杆菌，并再次上机做药敏测试。药物敏感性由机内自动分析系统根据美国临床实验标准国家委员会（CLST）制订的MIC 折点确定。采用WHO 细菌耐药性监测网软件whonet-5 分析耐药率。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌在各种临床科室及标本中的分布情况

本研究共检出201 株鲍曼不动杆菌，各科室分布情况：ICU 检出率最高（29.9%），呼吸内科次之（15.4%），心外科最少（2.5%）；标本分布情况：痰液标本中检出率最高（75.6%），血液标本次之（8.4%），胆汁最少（1.0%）。201 株鲍曼不动杆菌在各种临床科室及标本中的分布情况，见表1。

2.2 鲍曼不动杆菌对24 种抗菌药物的耐药性

2008～2011年鲍曼不动杆菌的耐药率有逐年上升趋势，该菌对喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素都表现出极高的耐药性，对亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、多黏菌素具有较好的敏感性。见表2。

3 讨论

本研究结果显示，镇江市第一人民医院201 株鲍曼不动杆菌主要分离自痰液，分布株为152 株（75.6%）。与相关报道一致[4-5]。分析原因：一方面，由于不动杆菌属是下呼吸道感染的主要病菌原，相关患者一般有严重的基础疾病，导致免疫力低下，成为易感人群。另一方面，频繁采用气管插管、气管切开、人工气道机械通气等侵入性的诊疗措施破坏了宿主的防御屏障，使该菌从患者体外进入体内并且为正常菌群的定植、移位创造条件，增加了呼吸道感染的易感性[6]。除此之外，也可能与我院临床送检痰液标本量较多有关。以上均提示呼吸道感染是鲍曼不动杆菌院内感染的主要途径，鲍曼不动杆菌感染以呼吸道感染为主。

表1 201株鲍曼不动杆菌在各科室及临床标本中的分布情况[n（%）]

表2 2008～2011年鲍曼不动杆菌对24种抗菌药物的耐药性分析（%）

本研究分离201 株鲍曼不动杆菌中，有60 株分离自ICU 病室，31 株分离自呼吸内科，合计占45.3%，说明ICU和呼吸内科是鲍曼不动杆菌院内感染的重点监测科室，该结果与许建平等[7]报道相符。分析原因可能是：多数ICU 患者免疫力低下，使用大量抗生素且经常接受侵入性治疗，是医院内的易感人群；并且ICU 患者多用吸痰器、呼吸机等器械及气管切开等侵入性操作治疗，增加感染概率；医院为更好地抢救重症患者，常常把各科室的危重症患者转送到ICU 治疗，导致ICU 患者增多，患者居住环境密度较大，增加了病原菌感染流行的机会。而呼吸科病区鲍曼不动杆菌感染率较高的原因可能是由于大多患者有严重的基础疾病，身体和营养状况较差，增大了医院内获得性感染的发生机会；且不动杆菌是下呼吸道感染的主要病原菌。与相关研究发现的病情、免疫抑制药、机械通气、抗生素使用种类四种因素是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素这一观点相符[8]。因此，提示加强护理、严格执行无菌操作规程、规范洗手制度、保持环境的清洁、采取接触隔离，可以阻断交叉感染的途径；应加强对免疫功能低下者，尤其是患有严重的基础病和呼吸疾病的患者的保护，从而降低鲍曼不动杆菌的感染和传播。

本次研究结果还表明，2008～2011年鲍曼不动杆菌的耐药率有逐年上升的趋势。分析原因：一方面是由于抗菌药物的过度使用以及随之出现的选择性压力；另一方面是由于鲍曼不动杆菌自身携带的多种耐药相关基因和接受其他细菌耐药基因的传播导致其耐药率逐年升高[9]。因此，建议临床注重感染性疾病的病原学检查，控制抗菌药物用药频度，合理使用抗菌药物，加强消毒措施，遏制耐药菌株的产生、播散与流行。

从本次统计的201 株鲍曼不动杆菌的耐药率来看。该菌对喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素都表现出极高的耐药性，与报道一致[10]，临床上治疗时应慎用。鲍曼不动杆菌对喹诺酮类抗菌药物产生较高耐药性的原因：一方面是由于包括gyrA 和gyrB 在内的一些与DNA 螺旋酶合成有关的结构基因以及与细胞膜通透性或药物排泄能力有关的调控基因发生突变所致[11]。另一方面是喹诺酮类药物主体结构相似，具有相同的抗菌作用机制，各喹诺酮类药物之间出现交叉耐药性所致[12]。在201 株鲍曼不动杆菌中发现7株多重耐药的菌株，约占3.5%，提示应努力减少和延缓多重耐药鲍曼不动杆菌的产生。

本次研究发现，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、多粘菌素具有较好的敏感性。亚胺培南为具有碳青霉烯环的β-内酰氨类抗菌药，其对β-内酰胺酶高度稳定，可多位点与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，对各种细菌PBPs 均显示出良好亲和力，且亚胺培南含有的碳青霉烯环使该药物具有快速穿透细菌外膜的能力，其抗菌作用和稳定性优于硫酶素，故其抗菌谱广、抗菌作用强。氨苄西林/舒巴坦对鲍曼不动杆菌有较好的抗菌作用，是因为酶抑制剂与鲍曼不动杆菌产生的β-内酰胺酶保护了复方制剂中的β-内酰胺类抗菌药物，使其免被水解，保留了抗菌活性[13]。国外也有报道称，氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌与注射用亚胺培南西司他丁钠相比疗效相近[14]。他唑巴坦与哌拉西林联合应用既可以通过他唑巴坦抑制鲍曼不动杆菌产生的β-内酰氨酶，又可以防止哌拉西林被β-内酰胺酶水解而失效，从而使哌拉西林很好地发挥其抗菌作用。多粘菌素是发现于多粘芽孢杆菌培养液中的抗菌性多肽，有A、B、C、D、E 五种，多肽类抗菌药物具有表面活性，含有带正电荷的游离氨基，能与革兰阴性菌细胞膜的磷脂中带负电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜面积扩大，通透性增加，细胞内的核苷酸、磷酸盐等成份外漏，导致细菌死亡。该药抗菌谱相互类似且范围宽广，对生长繁殖期和静止期的细菌都有效，对革兰阴性细菌作用颇强；由于该药口服时不能吸收，皮下或肌内注射才能很快转移到血液中，现在已被疗效好、毒性低的其他抗生素所取代，但对其他抗菌药物耐药的细菌必须使用。

综上所述，近年来镇江市第一人民医院鲍曼不动杆菌的分布广、耐药率高并呈现逐年上升的趋势，为治疗带来较大困难。治疗鲍曼不动杆菌感染时，不宜靠经验用药，应结合微生物检验及药敏结果选择合适的抗菌药物，定期更换抗生素或采用联合用药的方式，避免抗生素使用不当。医院须对本地区病原菌的耐药性进行长期监测，最大效率地使用可供选择的抗菌药物，减少或延缓耐药菌株的产生，这样有利于减缓耐药菌株的产生、扩散和流行，并且在研究开发新型稳定和高效的抗菌药物方面也具有十分重要的意义。

[1]王金良.密切注视鲍曼不动杆菌的耐药发展趋势[J].中华检验医学杂志，2005，28（4）：355-356.

[2]燕成岭，樊淑珍.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国医药，2010，5（8）：731-732.

[3]应春妹，翁文浩.鲍曼不动杆菌多重耐药机制研究进展[J].检验医学，2007，22（2）：208-212.

[4]陈民钧，王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究[J].中华医学杂志，2003，83（5）：375-381.

[5]燕成岭，曹银芳，李凤娥.鲍曼不动杆菌感染分布及耐药性分析[J].中国医药，2011，6（7）：863-864.

[6]池琼，郑纪阳，戴新建，等.2005-2008年鲍氏不动杆菌的耐药性变迁分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（8）：1163-1165.

[7]许建平，奚经巧.院内感染鲍曼不动杆菌的分布特征及耐药性分析[J].检验医学与临床，2008，5（4）：223-224.

[8]刘丁.鲍曼不动杆菌医院感染的危险因素及基因分型研究[J].中华流行病学志，2003，24（2）：140-144.

[9]陈倩，洪波.198 株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].中华流行病学志，2009，30（9）：987-988.

[10]吴晨霞，毕丽丽，王红梅.医院内鲍曼不动杆菌感染的临床分布、流行状况及耐药性分析[J].中国医师进修杂志，2010，33（18）：48-49.

[11]楼正青，齐艳，徐黎.全耐药鲍氏不动杆菌耐药基因的检测及研究[J].中华医院感染学杂志，2008，18（5）：619-621.

[12]燕成岭，樊淑珍.尿路感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国医药，2009，4（3）：195-196.

[13]Wood GC，Hanes SD，Croce MA，et al.Comparison of ampieillin-sulbctam and imipenemcilastatin for the treatment of acintobater ventilatorassociated pneumonia[J].Clin Infect Di，2002，34（1）：1425-1430.

[14]Jellison TK，Mekinnon PS，Rybak KJ.Epidemiology，resistance，and ouleomes of Acinetobacter baumannii bacteremia treated with imipenem-cilastatin or Ampicillin Sulbactam[J].Pharmacot Herapy，2001，21（1）：142-148.