门冬胰岛素对妊娠期糖尿病患者的婴儿心功能影响

张湘萍 邓 文

1.湖南省娄底市妇幼保健院产科，湖南娄底 417000；2.中南大学湘雅二医院产科，湖南长沙 410000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是产科临床工作中较为常见的一类疾病，指妊娠后首次发现或发病的糖尿病，相关研究表明孕妇血糖升高或糖耐量异常可影响胎儿，使胎儿心肌细胞肥大增生，导致心室壁增厚和心功能改变，可能出现心脏室间隔增厚，心室收缩、舒张和整体功能受损[1]。门冬胰岛素是快速作用的胰岛素类似物，以其起效快、达峰时间提前，达峰快，明显降低餐后血糖、药效维持时间短等优势已应用于糖尿病治疗，并逐渐推广至GDM 孕妇[2]。本研究旨在探讨门冬胰岛素对GDM患者所产婴儿心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月～2012年8月在湖南省娄底市妇幼保健院诊断为GDM 且能定期按时接受门诊随访的孕妇50例为研究对象；GDM 诊断标准：妊娠期75 g 葡萄糖耐量试验，根据美国糖尿病资料组（NDDG）标准4 项血糖值分别为 5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L，其中两项异常即可诊断；排除其他内科和产科合并症者；年龄18～35 岁，平均（31.2±3.3）岁，其中初产妇 21例，经产妇 29例，所有患者均签署知情同意书，并获取我院伦理委员会批准；将上述患者分为观察组（25例）和对照组（25例），两组患者孕次、体重指数、诊断时孕龄、空腹血糖等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别例数 孕次（次）孕前体重指数诊断时孕龄（周）诊断时糖化血红蛋白（%）诊断时空腹血糖（mmol/L）观察组对照组25 25 2.1±1.3 2.0±1.1 25.3±1.8 24.7±1.2 26.1±4.2 27.0±3.5 6.7±1.0 6.6±1.3 6.4±0.5 6.3±1.1

1.2 方法

两组患者均接受糖尿病知识教育，给予饮食控制，做到少食多餐，多食用含有维生素、纤维素等营养丰富的食物，积极参加有氧锻炼，且行正规胰岛素治疗，定期监测血糖水平，以空腹＜5.6 mmol/L 及餐后2 h 血糖＜6.7 mmol/L 为控制标准。观察组患者使用门冬胰岛素（诺和锐，丹麦诺和诺德公司生产，规格为3 mL:300 U），每日进三餐时即刻皮下注射；对照组患者使用生物合成人胰岛素（诺和灵R，丹麦诺和诺德公司生产，规格为3 mL∶300 U），每日进三餐前30 min皮下注射；两组患者均在睡前使用中效胰岛素控制血糖。

1.3 评价标准

对两组患者所产婴儿行心脏彩超检查，测定心室Tei指数、心室功能；检测室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压及心肌肥厚等情况。同时选取25例正常孕妇所产婴儿为正常组，并观察上述指标。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0 统计软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两独立样本计量资料比较采用t 检验，多个独立样本计量资料比较采用方差分析，计数资料采用 χ2检验及Fisher 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组婴儿心功能比较

对照组婴儿的左室收缩末期容积高于观察组及正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组婴儿的二尖瓣E峰与A 峰比值、三尖瓣E 峰与A 峰比较明显低于观察组和正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组婴儿与正常产妇的婴儿心功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 三组婴儿心室Tei 指数比较

对照组婴儿左心室Tei 指数明显低于观察组和正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组婴儿右心室Tei 指数相差不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 观察组与对照组婴儿心脏异常状况比较

观察组婴儿中1例发生室间隔缺损；对照组婴儿中1例出现动脉导管未闭，2例出现心肌肥厚；两组婴儿均未出现肺动脉高压；两组婴儿心脏异常状况发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

妊娠期糖代谢异常对新生儿心脏方面的影响主要为发生暂时性心肌肥厚，多表现为室间隔及左室后壁肥厚，可伴心腔扩大，有报道心肌肥厚的发生率为6.5%[3]。GDM对婴儿的致畸机制较为复杂，其中血液内葡萄糖异常升高无疑是重要的诱导因素之一。孕妇的高血糖可使胎儿对花生四烯酸的利用能力明显下降，进一步引起肌醇相对匮乏，同时造成机体内氧自由基生成增多，超氧化物岐化酶活性降低及微量元素水平异常。此外，高血糖可引起受精卵血管内皮生长因子基因表达调控能力下降及其受体信号的异常产生，最终导致胚胎的血管病，发生先天性心血管及心功能异常GDM 患者常伴有高胰岛素血症，可刺激胎儿生长发育，导致巨大儿、早产、胎儿窘迫、羊水过多等不良结局的发生，影响心脏时可使胎儿心肌细胞肥大增生，导致心室壁的增厚和心功能的改变[1]。因此，在诊断出GDM 的早期，就应进行相应的干预与治疗，降低婴儿发生异常心血管事件的概率。

表2 三组婴儿心功能比较（±s）

表2 三组婴儿心功能比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别例数 室间隔厚度（mm） 左室舒张末期容积（mL） 左室收缩期末期容积（mL） 射血分数 二尖瓣E/A 峰比值 三尖瓣E/A 峰比值观察组对照组正常组25 25 25 2.46±0.35 2.45±0.49 2.43±0.26 3.81±0.66 3.85±0.83 3.73±0.81 1.50±0.09*1.72±0.33 1.49±0.12*0.59±0.04 0.58±0.09 0.59±0.05 1.38±0.21*0.98±0.17 1.43±0.15*1.38±0.15*0.99±0.23 1.44±0.09*

表3 三组婴儿心室Tei指数比较（±s）

表3 三组婴儿心室Tei指数比较（±s）

注：与对照组比较，#P＜0.05

组别例数 左室Tei 指数 右室Tei 指数观察组对照组正常组25 25 25 0.31±0.08#0.27±0.01 0.31±0.06#0.20±0.05 0.19±0.07 0.20±0.03

表4 观察组与对照组婴儿心脏异常状况比较（例）

目前，胰岛素治疗仍然是药物控制GDM 血糖的最佳选择。以往通常选择预混人胰岛素或短效人胰岛素。由于注射后吸收和达峰值的速度均较慢，血药浓度的峰值不能与餐后血糖高峰吻合，故容易造成餐后血糖控制不理想和下次餐前低血糖的发生，且需在餐前30 min 注射，使用极不方便，造成患者依从性差[5]。门冬胰岛素含有70%的精蛋白门冬胰岛素和30%可溶性门冬胰岛素，与生物合成人胰岛素比较，门冬胰岛素替换了B28 位置的脯氨酸，因此门冬胰岛素形成六聚体的倾向被有效降低，同时门冬胰岛素在皮下注射后，能够很快生效，血清胰岛素浓度可高达50%，且只需生物合成人胰岛素一半时间到达血药最大浓度，可以更好地控制餐后血糖[5]。本组研究结果显示，GDM 患者使用生物合成人胰岛素，婴儿左室收缩期末期容积、二尖瓣E/A 峰比值和三尖瓣E/A 峰比值比正常产妇所产婴儿均略有异常，提示仍存在左心收缩功能降低，但使用门冬胰岛素更接近正常值。Tei 指数是综合评价心脏收缩和舒张功能的新的超声学指标，具有方法简便、重复性强、不受心室几何形态影响等优势[6]。三组婴儿Tei 指数差异不明显，提示GDM 母亲的胎儿在婴儿期脱离高血糖的危险性因素，整体右心室功能恢复。但是对照组婴儿左室Tei 指数低于正常组及对照组，其可能反映为婴儿早期的心脏功能中右侧较左侧整体心室功能成熟，同时印证了GDM 患者使用门冬胰岛素，可使婴儿心功能更接近正常婴儿水平。

综上所述，门冬胰岛素起效快、患者使用依从性好、降低餐后血糖明显等优势越来越受到GDM 孕妇的青睐，同时可使GDM 患者所产婴儿心脏解剖结构及功能性指标更接近正常状态，值得临床广泛应用。

[1]储晨，桂永浩，任芸芸，等.母亲妊娠期糖尿病对胎儿和婴儿心功能的影响[J].中华围产医学杂志，2010，13（6）：456-462.

[2]周莉，范玲.门冬胰岛素治疗妊娠期糖尿病的疗效观察[J].中华医学杂志，2012，92（19）：1334-1336.

[3]张萍，牟春笋，赵可辉.妊娠期糖代谢异常对新生儿心脏结构及功能的影响[J].中国儿童保健杂志，2010，18（12）：945-947.

[4]石小霞，贾静涛.门冬胰岛素30 用于初发2 型糖尿病患者治疗的临床疗效观察[J].中国医药导报，2012，9（7）：38-39.

[5]劳丹华，潘志坚，黄剑娴，等.门冬胰岛素对初诊妊娠糖尿病的疗效及安全性观察[J].中国实用医刊，2011，38（16）：15-17.

[6]张秀丽，韦德湛，邓潞莎，等.应用Tei 指数测定妊娠期糖尿病孕妇胎儿心功能的研究[J].中国医药导报，2012，9（17）：57-58.