主动脉球囊内反搏对急诊PCI 术后无复流的治疗作用观察

郭焕伟 常 美 王志梅

山东省诸城市人民医院心内科 262200

急诊经皮冠状动脉介入 （Percutaneous coronary intervention，PCI）术后无复流增加了术中处理难度和手术风险，至今仍是PCI 手术需谨慎预防处理的难点之一[1]。主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon bump，IABP）可以通过主动脉内放置球囊与心动周期同步地充气、放气，改善心脏供血供氧[2]。本研究对急诊PCI 术后无复流患者行IABP 术，以期降低患者心血管事件发生率和病死率，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2012年6月山东省诸城市人民医院心内科行急诊PCI 术后无复流患者38例，病例入选标准[3]：PCI 术后冠状动脉前向血流分级≤TIMI 2 级。由手术医师向患者详细告知急诊PCI 术后无复流的危害及风险与应用IABP 的风险与意义，在患者及其家属知情同意情况下决策应用IABP 与否，并据此分为观察组与对照组。共入选观察组（应用IABP 者）18例，其中男10例，女8例；年龄（62.3±7.5）岁；对照组（未行 IABP 者）20例，其中男 13例，女 7例；年龄（63.5±80.1）岁。两组年龄、性别、基础疾病、梗死相关动脉等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 PCI 方式和无复流的判定

所有患者均直接从急诊室绿色通道输送到心导管室，穿刺成功后立即送入造影导管进行梗死不相关冠状动脉造影，然后直接用7 F 指引导管，对梗死相关动脉血管进行造影，寻找到病变血管，按100 U/kg 静脉给肝素钠预处理后尽快送入导引导丝，通过病变血管闭塞处到达远端，进行球囊扩张恢复血流，最后残余狭窄处直接植入药物雷帕霉素涂层支架。急诊PCI 术后无复流判定标准为PCI 术末次造影显示介入相关冠状动脉前向血流分级≤TIMI 2 级，但排除冠脉痉挛、夹层、血栓及残余狭窄。300 mg 氯吡格雷PCI 术前即刻嚼服，术后口服阿司匹林300 mg，术后低分子肝素钙抗凝3 d，氯吡格雷75 mg 服用9～12个月。常规给予他汀类、硝酸酯类药物，酌情给予血管紧张素转化酶抑制剂治疗。

1.3 IABP 应用方式

观察组按常规IABP 治疗方案进行手术操作，反搏球囊的类型根据患者的身高选择。主动脉内气囊反搏机为Datascope 98 型，7 F 双腔经皮主动脉球囊导管，球囊体积30～40 mL。在PCI 术后经皮穿入左侧股动脉后，置入气囊导管，通过主动脉压力波形调整充气、放气时间。心脏指数（cardiac index，CI）、 动脉内收缩压/舒张压均通过 Swan-Ganz 导管用温度稀释法测定。IABP 脱机标准为尿量>30 mL/h，HR<100 次/min，CI>2 L/（min·m2），逐渐减少反搏比率后血流动力学稳定无反跳。观察组应用IABP 时间（28.5±9.5）h。

1.4 观察指标

心脏彩超随访术后1 周及1、3个月左室射血分数（EF值）。心脏不良事件发生率：随访3个月内心绞痛、心肌梗死再发、心力衰竭、再次住院及死亡。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0 对数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急诊PCI 术后心功能恢复情况比较

观察组18例患者均顺利置入IABP 装置，术后心功能恢复情况，详见表1。观察组患者应用IABP 后EF 值在术后 1周[（43.0±7.1）%]、3个月[（50.0±6.3）%]时均优于对照组[（40.0±6.6）、（43.0±9.4）%]，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组急诊PCI术后左室射血分数比较（%，±s）

表1 两组急诊PCI术后左室射血分数比较（%，±s）

组别例数 左室射血分数术后1 周 术后1个月 术后3个月观察组对照组t 值P 值18 20 43.0±7.1 40.0±6.6 1.263 0.023 45.0±5.7 42.0±7.2 0.987 0.094 50.0±6.3 43.0±9.4 1.956 0.011

2.2 两组急诊PCI 术后心血管事件发生情况

随访3个月，观察组心功能不全 （35.0%）、死亡（25.0%）等心血管事件发生率低于对照组（5.6%、0），差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组急诊PCI术后心血管事件发生情况比较[n（%）]

3 讨论

随着心脏介入性诊断与治疗技术的发展，急诊PCI 能够快速使梗死相关动脉（infarction related artery，IRA）恢复前向血流，是当前国际公认的有效治疗方法，能够现状改善血流动力学，降低病死率[4]。早期迅速平稳地开通动脉粥样硬化导致闭塞的动脉血管是PCI 的目标，部分手术病例甚至可以完全避免心肌梗死[5]。然而部分患者急诊PCI 术后则由于不明原因发生无复流现象（no reflow），不但不能受益于急诊PCI 术，反而导致患者心血管事件发生率和死亡率显著升高。急诊PCI 术及时开通IRA 可以缩小梗死面积，改善预后。IRA 常规开通的成功率未能达到100%，部分患者出现无复流现象，未能得益。IABP 作为一种有效能够改善左室功能的辅助治疗方式，已经广泛应用于急性心肌梗死并发心源性休克、心功能不全等的治疗[6]。IABP 应用于AMI 的紧急救治，有效降低了发生心源性休克的风险，控制心源性休克患者的病情，改善心功能，降低病死率[7]。

IABP 作为一种有效的血流动力学支持手段在高危冠心病介入治疗中已被人们广泛接受。研究证实IABP 有益于血流动力学恢复，增加心排出量，改善冠状动脉血流，挽救濒死心肌，保护心功能，同时可以通过增益冠状血管搏动从而增快冠状动脉血流速度，可以起到降低PCI 术后闭塞率的效果[8]。作为急诊PCI 术后无复流的辅助治疗，IABP 在提高介入治疗成功率和住院生存率方面得到一定认可。动物实验证实IABP 能够提高主动脉根部舒张压力，增加冠脉灌注，改善心肌组织水平灌注，并可以减少微血管栓塞导致的“无复流”范围，降低心肌氧耗而不影响心脏排血功能[9]。研究证实IABP 能够提高舒张压，改善冠状动脉灌注，降低心脏后负荷，有效增加心脏输出量，可以有效应对冠状动脉疾病急性期[10]。动脉损伤、血管夹层、下肢缺血、假性动脉瘤、动-静脉瘘、球囊破裂、出血、感染是IABP 的主要并发症，一般通过熟练操作、严格手术程序避免[11-12]。

本研究发现，观察组患者应用IABP 后EF 值在术后1 周[（43.0±7.1）%]、3个月 [（50.0±6.3）%] 时均优 于对照组[（40.0±6.6）、（43.0±9.4）%]，差异有统计学意义（P<0.05）；随访3个月，观察组心功能不全（35.0%）、死亡（25.0%）等心血管事件发生率低于对照组（5.6%、0），差异均有统计学意义（均P<0.05）。虽然本研究样本量较小，也在一定程度证实适时应用IABP 技术，可以增加在梗死相关动脉的血流灌注，降低了心功能损失，降低病死率，起到稳定病情、抑制病情恶化的补救作用。

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