4 146例剖宫产指征的临床分析

靳 荣 张海燕 李建勇

1.天津市第五中心医院妇产科，天津 300450；2.天津市第五中心医院病案室，天津 300450

剖宫产是产科解决难产的主要手段，通过剖宫产的实施避免了难产经阴道分娩造成的一系列产科并发症及对母儿的严重危害，但同时剖宫产也有不同程度的近期及远期并发症，同样也会给患者及家庭带不可忽视的危害，因此，降低剖宫产率并合理应用剖宫产解决难产，成为产科工作者，同时也是社会关注的问题。本文对4 146例剖宫产的指征进行回顾性分析，以寻求降低剖宫产率的有效方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月～2009年12月在天津市第五中心医院分娩者共6 923例，其中剖宫产总例数为4 146例。患者年龄18～43岁，孕龄32+4～42+5周。

1.2 方法

对4 146例剖宫产病例，按年度进行回顾性统计分析，包括分娩总数、剖宫产率、不同剖宫产指征所占构成比、7年中剖宫产指征构成比的动态变化等。

剖宫产指征统计中，当同一种病例有几个指征时，统计以第一指征为准。剖宫产指征分别为：头盆不称；胎儿窘迫；妊娠合并症：包括胎盘早剥、前置胎盘；妊娠并发症；巨大儿；产道异常：包括骨盆狭窄、骨盆畸形、软产道异常；产程异常：包括产程延长、停滞、宫缩乏力；胎位异常：包括臀位、枕横位、枕后位、胎头高直位、前不均倾位等；羊水过少；瘢痕子宫；高龄初产；社会因素：包括脐带绕颈、自愿要求手术；其他因素：包括过期妊娠、胎膜早破、双胎等。

1.3 统计学方法

用SPSS 10.0 进行数据处理，组间率和构成比的比较采用 χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产率随年度变化

2003～2009年共分娩6 923例，其中剖宫产4 146例，占分娩总数的59.89%。对比显示，7年间，剖宫产率在57.81%与62.81%的高水平间波动，其中2008年达最高，2005 年最低（χ2=29.2，P＜0.01）（表1）。

2.2 年度剖宫产指征分布情况

头盆因素随年度的变化分为两个阶段，2003～2007年呈上升趋势，由25.40%上升到32.05%，2007～2009年呈回落趋势，由32.05%降为15.20%。而胎儿窘迫因素呈逐年上升趋势，由2003年的16.94%，升高到2009年的27.56%（P＜0.01）。社会因素在近7年中呈降低趋势，由2003年的17.18%降低到2009年的4.83%。见表2、3。

表1 年度剖宫产率变化情况

表2 剖宫产手术指征分布情况（例）

2.3 各种剖宫产手术指征构成比情况

在影响分娩方式选择的各类因素中，胎儿窘迫、头盆因素、社会因素占前三位，分别为24.82%、24.02%、7.43%，产程异常最低，为0.84%，巨大儿占2.94%，为第11位，多个构成比比较见表3。

表3 剖宫产手术指征构成比（%）

3 讨论

剖宫产是用来解决难产，保全胎儿和孕妇生命的一种应急措施。剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区卫生水平和人口素质高低的重要指标。剖宫产是有一定手术指征的，大多数学者认为没有指征的剖宫产会带来许多不利的影响[1-3]。郭素芳等[4]报道了2001～2003年社区为基础的全国30个省的平均剖宫产率为20%，部分城市达到了35%，张颖[5]对北京海淀区1997～2007年剖宫产率及相关影响因素分析后发现：海淀区剖宫产率的构成比波动于48.16%～60.15%，2003年达到最高（52.14%）。而天津市塘沽区剖宫产率自2003年至今远高于全国2001～2003年水平， 略高于北京市海淀区水平，剖宫产率波动在57.81%～62.81%，其中 2008年达最高（62.81%），2005年最低（57.18%）。

本研究结果显示，天津市塘沽区剖宫产指征中排在前三位的是头盆不称、胎儿窘迫及社会因素。导致头盆不称手术比例上升的原因，一方面是由于孕妇及家属缺乏应有的科学的孕期保健知识，盲目增加营养，同时孕检机构的多级化使得一部分在基层医疗机构孕检的患者没有得到很好的产前指导，造成巨大儿增多。另一方面是本地区糖尿病孕妇数目较多，林岚等[6]通过对天津市塘沽区2006年6月～2007年12月妇幼保健医院及天津市第五中心医院开展的塘沽地区妊娠期糖尿病的筛查发现：妊娠期糖尿病发生率（9.1%）明显高于全国发病率水平（平均6.6%），因此巨大儿相对较多。胎儿窘迫是胎儿在宫内缺氧及酸中毒引起的一系列病理状态及综合症状，危及胎儿健康和生命，与孕妇、胎盘、胎儿、脐带、羊水，难产处理不当、麻醉等多种因素有关[7]。主要依靠胎心率的变化及羊水胎粪污染，参考无刺激性胎儿心电监护、催产素应激试验及胎儿头皮血pH 测定来诊断。在分娩期一旦确诊需尽快结束分娩，我院胎儿窘迫为指征行剖宫产的理由笔者认为有以下几点：诊断胎儿窘迫主要靠胎心监护，综合考虑各个方面的因素再行诊断的病例相对较少，提高了胎儿窘迫的发生了率，另外目前紧张的医患关系使大多数医生不敢过多的让有胎心改变的患者继续阴道试产，这样就使一些可经过对症治疗纠正胎儿窘迫的患者失去阴道分娩的机会，同时增加了剖宫产率；最后产妇及家属对胎儿的期望值过高也是导致剖宫产率上升的原因之一[8-9]。社会因素能成为剖宫产指征的第三位主要因素，除了因为高清晰的B超机对脐带绕颈的产前诊断大为提高的因素外，孕妇及家属对优生优育的愿望以及孕妇对分娩疼痛的惧怕或担心分娩对胎儿造成一定风险；观察产程辛苦，医疗纠纷的压力和困扰以及患者和家属对新生儿存活质量要求使产科医师不得不放宽手术指征。

针对天津市塘沽区高剖宫产率相关因素，降低剖宫产率可采取以下措施：加强对基层孕检医护人员的培训，使他们能很好地对孕妇孕期营养和孕检进行指导；增加孕妇学校的授课次数及授课质量，使更多的孕妇合理膳食，科学育儿；对于糖尿病孕妇指导规律检测血糖并合理饮食，加强运动，使孕期血糖控制理想，尽量把胎儿体重控制在2 500～3 500 g。胎儿窘迫诊断最好根据多项指标综合分析，力求做到既不盲目增加手术，又不耽误治疗；正确引导产妇及其家属对剖宫产利弊的认识，减轻孕妇对分娩的心理负担，加强产时保健及产程监护，严密观察产程，严格掌握剖宫产指征。

[1]Burrows LJ，Meyn LA，Weber AM.Maternal morbidity associated with vaginal versus cesarean delivery [J].Obster Gynecol，2004，103（5）：907.

[2]Carla F.Caesarean section rates skyrocket in Brazil.Many women are opting for caesareans in the belief that it is a practical solution[J].Lancet，2003，362（9384）：628.

[3]王红娟，刘学军，崔丽华，等.我院2000～2009年剖宫产率及剖宫产指征分析[J].解放军医药杂志，2011，23（2）：44-45.

[4]郭素芳，赵凤敏，吴匡时，等.1971年至2003年我国剖宫产率变化趋势及社会人口学影响因素的研究[J].中华围产医学杂志，2005，8（3）：145-149.

[5]张颖.北京市海淀区10年剖宫产率及相关影响因素分析[J].中国计划生育学杂志，2009，162（4）：219-222.

[6]林岚，王培红，赵振苓，等.天津市塘沽区妊娠期糖尿病的筛查[J].中国妇幼保健杂志，2009，24（4）：472-473.

[7]付文岚，高标.脐动脉S／D值对胎儿宫内异常的预测价值[J].解放军医药杂志，2012，24（7）：38-39.

[8]李建蓉.我院近年剖宫产率与剖宫产指征对比分析及应对策略[J].临床误诊误治，2009，22（8）：50-51.

[9]柳淑香.剖宫产率与围产儿病死率的相关性分析[J].临床误诊误治，2008，21（6）：28-29.