曲马多或左旋布比卡因切口浸润对全身麻醉剖宫产术后疼痛的影响＊

马青山，吴继勇，袁力勇

(1.浙江省杭州市萧山区第一人民医院麻醉科，浙江 杭州 311200;2.浙江省杭州市萧山区第二人民医院麻醉科，浙江 杭州 311241;3.浙江省宁波市第六医院麻醉科，浙江 宁波 315040)

子宫切除术患者局部麻醉药手术切口部位浸润能有效减少术后阿片类镇痛药用量、降低不良反应，提高术后镇痛质量[1－2]。剖宫产术后疼痛来源于躯体及内脏，局部麻醉药切口浸润能否达到上述效果尚不明确[3];阿片μ受体激动剂曲马多(tramadol，Tra)不仅具有全身镇痛作用，且兼具神经阻滞效应[4]。左旋布比卡因(levobupivacaine，Lev)是目前较常用的局部麻醉药，用于切口浸润镇痛时间可达24 h。全身麻醉常用于存在椎管内阻滞禁忌或急需终止妊娠情况的急诊剖宫产，术后镇痛也仅能以静脉自控镇痛(patient－controlled intravenous analgesia，PCIA)为主，阿片类镇痛药剂量较大、不良反应发生率亦较高。本研究中观察了曲马多或左旋布比卡因切口浸润能否减轻全身麻醉剖宫产患者术后疼痛、减少阿片类镇痛药的用量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究方案经医院伦理委员会批准，参与研究产妇均签署麻醉及研究知情同意书，排除标准拒绝参与试验者，对阿片类镇痛药或左旋布比卡因过敏者，妊娠合并心血管疾病如高血压、心脏病，以及其他严重妊娠合并症者。研究纳入本院2011年1月至2012年10月期间美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级全身麻醉下急诊或择期剖宫产产妇90例，按照SPSS软件生成的随机数字，将产妇分为3组，分别为左旋布比卡因组(L组)、曲马多组(T组)及0.9%氯化钠注射液组(N组)，每组30例。

1.2 研究方法

产妇不用术前药，入手术室后行心电图(ECG)、无创血压(NBP)、指脉搏氧饱和度(SpO2)监测，开放左上肢静脉输注乳酸林格液10 mL/kg。麻醉方法:产妇常规面罩吸氧，手术医生消毒铺巾，准备切皮;静脉注射丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、司可林1 mg/kg，产妇意识消失即开始手术;100%O2面罩吸氧去氮后插入气管导管，接麻醉呼吸机行机控呼吸;新生儿娩出后静脉注射芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 8 mg/(kg·h)、1.5% 七氟烷吸入维持麻醉。缝合腹直肌筋膜后，L组、T组、N组分别由手术医生沿产妇切口皮下注射0.25%左旋布比卡因(商品名伊捷卡，珠海润都民彤制药有限公司，批号为11122132)20 mL，曲马多(以0.9%氯化钠注射液稀释至20 mL)、0.9%氯化钠注射液20 mL。上述药物均由一位对研究不知情的麻醉护士在术前抽取，注射器外观完全一致，容积均为20 mL;且手术及麻醉医生对所用药物均不知情。产妇在手术室内拔管，并送至麻醉苏醒室(PACU)做进一步观察。产妇完全苏醒且能正确对答后即行PCIA。每隔3 min分次静脉注射曲马多20 mg/kg作为负荷剂量，直至疼痛VAS不高于3 cm。PCIA(BCDB－100型PCA仪，上海博创医疗设备有限公司)参数设定为1%曲马多(舒敏®，德国格兰泰公司，注册证号H20091072，批号为930C)单次剂量2 mL(20mg)、锁定时间(lockout time)15 min、背景剂量(backgroundinfusion，BI)0.5 mL/h。记录苏醒后即刻、术后2h静息状态，4，8，12，24 h运动状态的疼痛视觉模拟评分(VAS评分)。如产妇VAS大于3 cm，则将PCIA单次剂量增至2.5 mL;再次评估如VAS仍大于3cm，则静脉注射帕瑞昔布钠20～40mg。

1.3 观察指标

3组产妇苏醒后即刻，术后 2，4，8，12，24 h 5个时间点产妇静息或运动状态疼痛VAS;3组产妇24 h内曲马多和帕瑞昔布用量;3组产妇术后瘙痒、呕吐、发热(体温不低于38℃)、切口感染等不良反应。

1.4 统计学处理

数据用SPSS 16.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，3组患者年龄、体重、身高、手术及苏醒时间及术后同一时间点VAS差异比较采用方差分析(one－way ANOVA)Q检验(LSD法);计数资料比较采用卡方(χ2)检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组产妇年龄、体重、身高、手术及苏醒时间、剖宫产史及初产妇比例均相似(P＞0.05)，具有可比性。结果见表1至表3。

表1 3组产妇一般情况(n=30，±s)

表1 3组产妇一般情况(n=30，±s)

组别L组T组N组年龄(岁)29.8 ± 5.2 28.9 ± 4.4 29.6 ± 4.7体重(kg)67.5 ± 6.9 70.1 ± 7.1 68.8 ± 7.2身高(cm)160.9 ± 4.7 161.2 ± 5.2 162.0 ± 4.9剖宫产史[例(%)]7(23.33)7(23.33)8(26.67)初产妇[例(%)]18(60.00)17(56.67)20(66.67)手术时间(min)75.9 ± 12.1 79.1 ± 11.9 76.8 ± 10.8苏醒时间(min)7.1 ± 2.1 6.9 ± 1.9 6.7 ± 2.3

表2 3组产妇24 h内疼痛VAS(n=30，±s)

表2 3组产妇24 h内疼痛VAS(n=30，±s)

注:与 N 组相比，＊P=0.001。

组别 术后疼痛VAS(cm)L组T组N组苏醒后即刻4.6 ± 1.3＊4.5 ± 1.3＊7.7 ± 1.8 2 h 2.2 ± 1.3 2.5 ± 1.4 2.6 ± 1.2 4 h 1.7 ±1.2 1.8 ±1.2 2.0 ±1.4 8 h 1.5 ± 1.1 1.6 ± 1.3 1.5 ± 1.3 12 h 1.5 ± 1.3 1.7 ± 1.5 1.4 ± 0.9 24 h 0.4 ± 0.5 0.7 ± 0.7 0.5 ± 0.6

表3 3组产妇24 h内镇痛药剂量及不良反应(n=30，±s)

表3 3组产妇24 h内镇痛药剂量及不良反应(n=30，±s)

注:与 N 组相比，＊P=0.000 1;与 L 组相比，#P=0.007。

组别L组T组N组曲马多用量(mg)483.3 ± 120.0＊401.6 ± 105.3＊#557.5 ± 76.9帕瑞昔布用量(mg)13.79 ± 17.81 12.91 ± 19.70 13.37 ± 18.99瘙痒(例)呕吐(例)发热(例)切口感染(例)232 545 120 001

3 讨论

本临床研究主要探讨了左旋布比卡因、曲马多切口浸润能否有效降低剖宫产产妇术后PCIA阿片类镇痛药用量，并进一步比较左旋布比卡因与曲马多之间的效果差异。通过随机、对照研究发现，与0.9%氯化钠注射液对照组相比，0.25%左旋布比卡因及1.5 mg/kg曲马多切口浸润能有效降低全射麻醉剖宫产产妇苏醒期疼痛VAS、减少术后24 h内静脉曲马多用量，且不增加术后不良反应;在达到相似镇痛效果(VAS≤3cm)前提下，与0.25%左旋布比卡因相比，曲马多切口浸润产妇术后曲马多用量更少。

通过神经电生理技术手段发现，抑制神经细胞膜上的电压门控(voltage－gated)型Na+通道是曲马多产生神经阻滞效应的主要机制[5－7]。通过与布比卡因切口浸润及肌注相同剂量曲马多术后镇痛相比，Demiraran等[8]发现，曲马多切口浸润不仅对小儿腹股沟疝手术患者提供更完善的镇痛作用，且镇痛作用时间明显延长(比肌肉注射曲马多约延长2 h)。与利多卡因相比，在小手术患者中以曲马多切口浸润能产生有效且更持久的镇痛效应[9－10]。上述临床研究表明，曲马多切口浸润产生的镇痛效应不单是全身吸收，还可能通过外周神经阻滞途径。Khajavi等[11]研究发现，与静脉注射曲马多相比，曲马多切口皮下浸润不仅能降低静脉阿片类镇痛药(哌替啶)用量，且恶心、呕吐的发生率更低。本研究结果显示，以0.25%左旋布比卡因或1.5 mg/kg曲马多20 mL切口浸润均能有效减轻全身麻醉剖宫产产妇苏醒期疼痛，减少术后24 h内静脉曲马多用量。由于曲马多具有的神经阻滞效应，与0.25%左旋布比卡因相比，曲马多切口浸润产妇术后PCIA的曲马多用量更少，表明后者镇痛效果更完善。

研究发现，曲马多具有一定的抗菌效应[12]，表明曲马多局部浸润并不会带来切口感染风险。本研究亦证实，30例剖宫产产妇1.5 mg/kg曲马多20 mL切口浸润术后切口感染的发生例数为0，有2例产妇术后发热，但发生率与左旋布比卡因及0.9%氯化钠注射液并无差异。

手术划皮前或皮肤缝合前局部麻醉药切口浸润阻滞能有效降低术后疼痛、减少静脉阿片类镇痛药用量，是一种有效的多模式镇痛方法。已有研究表明，罗哌卡因连续切口浸润能有效降低剖宫产产妇术后疼痛程度、降低静脉阿片类镇痛药用量[13－14]。但与体表手术不同，剖宫产术后疼痛来源于躯体及内脏，同时受限于局部麻醉药的作用时间，单次而非连续局部麻醉药切口浸润的术后镇痛效果可能不如全身镇痛兼具神经阻滞作用的曲马多。本研究证实了这个猜想。本研究中切口浸润阻滞所采用的左旋布比卡因及曲马多剂量、浓度是依据笔者的预试验与文献报道，增加左旋布比卡因用量和/或浓度能否提高其镇痛效应，以及左旋布比卡因、曲马多的最佳镇痛剂量等尚需进一步研究。

总之，本研究发现，左旋布比卡因或曲马多切口浸润阻滞能有效减轻全身麻醉剖宫产产妇苏醒期疼痛、减少术后24 h内静脉曲马多用量;与0.25%左旋布比卡因相比，曲马多切口浸润阻滞产妇术后曲马多用量更少，值得临床推广。

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