我院住院患者抗菌药物应用情况分析

罗 红

(南方医科大学附属小榄医院，广东 中山 528415)

我国有50%的人患病时使用抗菌药物，但事实上只有25%需要使用[1]。我国卫生部为了进一步规范抗菌药物的使用，先后发布了《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等，并在2011年至2012年进行连续两年的“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”。笔者在此抽查一定数量的出院病历，对抗菌药物使用情况进行调查分析，为医院的抗菌药物合理应用和宏观管理提供依据。

1 资料与方法

调查资料及数据来源于医院2012年7月1日至9月30日的出院病历，共计312份。按照统一制订的表格逐项填写患者基本情况，内容包括患者性别、年龄、临床诊断、所用抗菌药物的名称、剂型、规格、用法用量、联合用药、疗程、治疗及预防用药相关情况等，并对抗菌药物的消耗金额、用药频度等进行统计分析。用药评价标准依据《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(DDD)分析法。DDD值根据卫生部最新发布的抗菌药物DDD值(2011版)，统计所抽查病例的抗菌药同品种药物消耗量，折算成以克(g)为单位的药物消耗总量，以此计算相应的用药频度(DDDs)并排序。总结所抽查的住院患者抗菌药物使用情况，包括常用抗菌药种类和品种、用药频度、抗菌药物使用率、联合使用情况及病原学送检率等。

2 结果

2.1 基本情况

312 份病历中，患者男162例，女150例;年龄3月～78岁，平均42岁;住院时间2～26 d;抗菌药物使用平均天数为6.25 d。抽查病历中，使用抗菌药物患者167例(53.53%);治疗性使用抗菌药物的病历中，细菌培养送检86例(51.50%)，其中非限制性类抗菌药物47例(47/120，39.17%)，限制性类抗菌药物35例(35/43，81.40%)，特殊使用类抗菌药物 4 例(4/4，100.00%)。

2.2 抗菌药物使用及金额排序

抗菌药物使用率最高的有3个科室，分别是呼吸内科(96.43%)、普儿科(88.89%)、手外科(87.50%)。312 份病历使用单一抗菌药物的有 114例(68.26%)，两联的有 53例(31.74%)，无三联用药，见表1。在167例使用抗菌药物的处方中，不合理用药有43例，占抗菌药物处方总数的25.75%，见表2。使用的抗菌药物有8类25种，销售金额排名前3者分别为头孢菌素类(13个品种)。青霉素类(2个品种)及喹诺酮类(3个品种)。本次调查病历的药物总费用为 45.07万元，抗菌药物销售金额为10.74万元，抗菌药物费用占药物总费用为23.83%。

表1 各科抗菌药物使用率及联合用药率(例/%)

表2 抗菌药物不合理使用情况

2.3 抗菌药物使用频次及金额排序

用药频度(DDDs)=总用药量 /该药的 DDD值，日均费用(DDDc)=消耗总金额数/该药DDDs[2]，见表3。

表3 使用频次和用药金额前10位的抗菌药物

3 分析与讨论

3.1 不合理用药分析

用药指征不明确及用法用量不当:临床中应避免常规性使用抗菌药物，针对性不强地用药极易引起细菌耐药菌株的产生，也增加了药品不良反应的发生和患者的经济负担。为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，还应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。静脉给药易造成给药剂量过大、不良反应增多，患者用药的安全性降低，费用增加。另外，有3例在使用头孢菌素类药物时，给药时间间隔过长。青霉素类和头孢菌素类都属于时间依赖性抗菌药物，如果不能长时间维持一定的浓度，则治疗效果明显降低，故需要适当的增加给药次数。

联用不当及更换品种频繁:本次调查显示，我院抗菌药物使用以单一用药为主，联合用药基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》。但有少数病例无联合用药指征或二联用药欠合理。如将头孢孟多酯钠与阿莫西林舒巴坦钠联用，二者均因作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白而发挥抗菌作用，合用时因竞争同一结合靶位而产生拮抗作用，这属重复用药。调查还发现，个别病例存在治疗过程中更换抗菌药物频繁或无依据，频繁更换抗菌药物不仅影响患者的治疗效果，还会引起细菌耐药。

围手术期应用时机不当和疗程过长:本次调查病历中腹股沟疝手术、甲状腺手术及乳腺手术患者未使用抗菌药物，符合《2012年全国抗菌药物整治方案》要求;妇科手术和剖宫产术的预防用抗菌药物在选药、用药时机及疗程方面基本符合《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发(2009)38号)规定;阑尾手术、骨科手术及泌尿手术在选择预防用抗菌药物方面基本符合相关规定，个别病例按规定应选用第2代头孢菌素，但实际选用了第3代头孢菌素。另外，抗菌药物用药时机和用药疗程方面有待改善。有个别医生认为术后长时间使用抗菌药物可以降低术后切口感染率，其实，注意手术环境的消毒及无菌操作，加强术后护理，才能避免术后伤口感染。规范化的短程用药方案，在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无显著性差异[3]。延长使用抗菌药物超过72 h，所能取得的效果是微乎其微的，引发药品不良反应的可能性却大大增加，如血栓性静脉炎、过敏反应、双重感染或药物热[4－5];同时还增加了患者的经济负担，甚至造成耐药与多重耐药菌株的产生，给临床治疗带来困难。

药物选择不合理:抗菌药物的销售金额排序和DDDs排序的情况基本吻合，由排序前10位的药物可以看出，我院用药频数较高者依次是头孢菌素类、青霉素及喹诺酮类等。头孢菌素类具有品种多、抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见、对酸和酶稳定等优点，因此在我院具有较高的使用率，一般多用于中重度感染。但在调查中发现，有些比较轻的感染如轻度的泌尿道感染、呼吸道感染等也在使用。头孢菌素类药物的使用偏向于选择抗革兰阴性菌的第3代，这表明我院存在抗菌药选择起点过高、针对性不强的问题。本次调查中发现，有个别手术患者选用了盐酸左氧氟沙星作为预防用药。卫办医政发〔2009〕38号文件规定:氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药物敏感性试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

3.2 改进措施

本次抽查的医院第3季度抗菌药物使用率为53.53%，较去年同期的62.46%明显降低，不合理用药也有所改善。医院的主要改进措施有:制订审核制度，临床药师坚持下临床查房，积极参与临床治疗，提出合理化建议，审核动态医嘱，发现问题即时与医生沟通，保证患者用药的合理性;加强处方点评工作力度，把经常出现的不合理用药作为典型病历分析，反馈临床，并与绩效挂钩;加强业务学习，切实提高临床药师审查及分析处方用药适宜性的水平，确保用药安全、有效、经济;使用不合理用药监测软件，加强动态监测和预警，阻止不合理用药处方和医嘱的开出。

针对目前存在的问题，我院应继续努力，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，不仅是抗菌药物使用率、强度及药比等力争达到指标，最重要的是保证广大患者临床用药安全、合理、有效，提高医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平。

[1]崔兰贵，张 磊，朱铁梁，等.抗菌药物滥用与医院感染管理[J].中华医院感染学杂志，2009，19(15):2 011－2 012.

[2]姬丽刚.本院住院患者抗菌药物应用情况调查分析[J].基层医学论坛，2010，14(1):2.

[3]刘振英，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学[M].北京:军事医学科学出版社，2000:300.

[4]王 睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2006:1 084－1 085.

[5]陈树明，林 颖.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16(1):49－51.