远程医疗会诊及远程手术在中小城市应用的可行性分析

唐伟 邵华

摘要：远程医疗会诊及远程手术已经逐渐成为医学界革新的大事，但受限于设备和技术等因素的影响，一直依旧是大城市大医院的内部课题。文章就社会影响、技术、成本、医疗环境等诸多方面分析其在中小城市医院应用的可行性，也为中小城市在医疗信息化提供更为深入的技术研究领域。

关键词：远程医疗；远程会诊；PACSDSA；远程手术；虚拟现实

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）23-0001-04

随着国家《关于加强远程医疗会诊管理的通知》的颁布以及卫生部对于远程医疗的政策和资金的支持，远程医疗乃至数字医疗逐渐成为城市医疗事业发展的重要组成部分。但是现阶段，更多的医疗资源和医疗设备尤其高性能远程医疗设备的分布依旧集中在京沪广等大城市，其他城市尤其是新疆中小城市在此依旧无法有深入的进展。

而且，现阶段远程医疗还更加局限在远程病情问询以及远程病历传输等初级阶段，而远程会诊及远程手术作为远程医疗的最重要的组成部分，在中小城市依旧处于徘徊不前的状态。

诸多问题的深入讨论，中小城市是否无条件或者不应该实现远程会诊或者远程手术？经过反复论证和思考，笔者认为，中小城市实现远程医疗会诊及远程手术完全具有一定的可行性。下文将从社会影响、技术、成本、医疗环境等诸多方面进行阐述。

1 远程医疗定义及其应用范围

1.1 远程医疗的定义

1984年，著名的未来学家阿尔文·托夫勒（Alvin Toffler）就预言：未来的医生将面对计算机屏幕对远方的病人进行诊断和治疗。20年后的今天，从远程医疗发展的形势来看，时机真的到了。这些悄悄出现的新型医疗服务，不论被叫做远程医疗（telemedicine），还是最近又被称为E-健康（E-health），都是信息技术渗透到医疗服务当中的标志。最终，医学专家借助于这些技术能够为远方的病人提供更加专业、紧急和有效的诊断和治疗，医院和医生也能够更好地管理各种疾病患者，预防和减少疾病的发生。美国总统在国情咨文演说：“从航空业到银行业，信息技术已经广泛地应用到各个领域，可是医疗人员在使用21世纪的医疗技术为病人服务的同时，却在使用19世纪的传播工具，因而必须改变这种落后的方式。”

1988年美国提出远程医疗系统应作为一个开放的分布式系统的概念，即从广义上讲，远程医疗应包括现代信息技术，特别是双向视听通信技术、计算机及遥感技术，向远方病人传送医学服务或医生之间的信息交流。美国学者的远程医疗系统的概念做了如下定义：远程医疗系统是指一个整体，它通过通信和计算机技术给特定人群提供医疗服务。这一系统包括远程诊断、信息服务、远程教育等多种功能，它是以计算机和网络通信为基础，针对医学资料的多媒体技术，进行远距离视频、音频信息传输、存储、查询及显示。

狭义的远程医疗技术是指电子医务数据通过一定的通讯及计算机技术，从一个地方传输到另一个地方，以利用异地的专家及先进的医疗技术力量来解决当地的医疗难题。这些数据包括高清晰度照片、声音、视频和病历等。而广义的远程医疗技术还包括远程咨询和远程教学等内容。远程医疗技术始于20世纪，随后经历了第一代、第二代和第三代的发展历程，至今已有40多年的历史。历史不长，但发展非常迅速，在传输方式、应用深度和广度等方面取得了很大的进步。首先，借助现代通讯和电子信息技术的飞速发展，短短40年，远程医疗技术的数据传输方式已经由普通的电话线发展到如今的Internet和卫星等，无论是传输速度还是传输效果都有了很大的改善。其次，远程医疗技术应用了众多的诸如虚拟技术、远程手术技术以及现代医疗的高新技术，是高新技术应用聚集的领域。

现在的远程医疗主要的模式基本为两种：一种是医院-远程医疗-家庭病人，一种是大医院专家-远程医疗-中小医院，本文着重讨论为后者。

1.2 远程会诊及远程手术的定义及应用

远程会诊就是利用互联网络或者专用网络系统为患者完成病历分析、病情诊断，进一步确定治疗方案的治疗方式，它是极其方便、诊断极其可靠的新型就诊方式，为医疗走向区域扩大化、服务国际化提供了坚实的基础和有力的条件，也为规范医疗市场、评价医疗质量标准、完善医疗服务体系、交流医疗服务经验提供了新的准则和工具。

但基于实际情况，如果无法利用专用医疗仪器进行的病人诊断，往往会有很大程度的偏差，所以本文讨论的其实是指利用中小城市医院的医疗仪器的诊断数据，通过远程调用分析的方式，对病人进行远程的医疗诊断，这样相对降低了医疗诊断的误差，可以帮助医生更好确诊，对症处理。

远程手术指利用虚拟现实技术与网络技术的结合，可以使得医生亲自对远程的患者进行一定的操作，同样的过程应用于手术，就是“远程手术”了。也就是说，远程医生根据传来的现场影像进行手术操作，其一举一动可转化为数字信息传递至远程患者处，指导当地医生的手术过程或者直接控制当地的医疗器械的动作，通过远程手术机器人对患者进行手术。

远程会诊已经得到了国内大多数地区的广泛应用，但远程手术系统还处于起步阶段，更多的远程手术还是基于通过远程会诊系统指导当地医生手术的初级阶段。随着科技发展进步，尤其是国内网络环境的改善，远程手术已经不再是遥不可及的天方夜谈。

世界上首例实验性远程手术已经在1999年成功地进行。2001年7月，海军总医院的副院长田增民教授成功地实施远程立体定向活检手术，成为我国第一例远程手术的开端。同年9月，法国医生雅克·马雷斯科在一洋之隔的美国看着电视屏幕操纵机械手远程遥控法国手术室中的“宙斯”机器人为68岁的法国女病人进行了距离为7000公里，隔着辽阔的大西洋的外科手术，并获得成功，标志着远程手术真正实现了无距离障碍的技术论证。

配合远程会诊系统，远程手术更能为患者提供更加精准的治疗方案和手术方案，同时为后期的术后回访也提供了有力保证。

2 中小城市实施远程医疗会诊和远程手术的价值分析

2.1 中小城市实施远程医疗会诊和远程手术的社会意义

对于大城市和发达地区，医用资源本身就相当丰富，而且医疗资源的分布也相对密集。以北京为例，3甲以上医院达到62所，其中海淀区和西城区分别拥有15家及12家。这样相对密集的资源，远程会诊及远程手术固然有一定的用处，但其实核心价值并不是很高。

而新疆地区医疗资源就极为匮乏，省会乌鲁木齐三甲数量最多，也不过只有10几家，相当于北京1个区的水平，而地方，例如克拉玛依乃至石河子等经济算相对发达的地区只有1～2家，更多的城市甚至连一家都没有。在这种情况下，远程医疗会诊和远程手术的价值尤其的突出。

远程医疗技术对社会个体的影响是显而易见的。首先，对于中小城市人们在就医模式上有了新的选择，并且就医质量可以产生很大的提高。由于医疗行业是高信任度的行业，患者对名医、著名的医疗机构非常信任。这些著名的医疗机构拥有的是品牌、医疗技术和科研能力，而这些医疗能力是中小医院不能在短时间内获得的，远程医疗恰恰将这部分信任体系通过技术的手段搭建起来。通过远程医疗技术即使是边远地区的人们也有机会接受知名医院、著名专家的医疗服务，节省了旧医疗模式下必须花费的交通费、食宿费、误工费等，而且大大减少了其长时间等待和因为时间、路途的耽误导致的病情恶化等等危险。这样大大提高了中小城市的医疗水平，降低了因为医疗资源不均衡分布带来的困扰。其次，中小城市疾病诊断和治疗可以在第一时间里进行，不易延误病情，减少病人痛苦。最后，通过影响文化、教育、政治等社会建制进而改变社会个体的需求、爱好、情感、信念、性格、气质等等，使社会个体的思维方式、行为方式、工作方式等发生变化。这些不仅仅从医疗环境的改善，更重要的是可以大大降低因城市布局问题带来的社会不安定因素。

由此可见，远程医疗技术给中小城市居民带来的变化是省时、快捷、方便、节约，直接影响着社会个体的衣食住行和健康需求；同时，通过社会建制间接地影响社会个体的生理、心理、生活、工作等，从而促进中小城市的发展，保证人力资源、社会资源的合理调配。

2.2 中小城市实施医疗会诊和远程手术的技术意义

中小城市远程会诊和远程手术将极大地推动中小城市网络业务的蓬勃发展，从而从另一个层面大大提升中小城市医疗信息化乃至居民信息化的渠道应用，使原本以娱乐为主的网络资源真正成为利国利民、实实在在解决真实社会生活问题的核心资源。

全国有近18000家县级以上医院，目前每年在数字化医院方面投入仅占医院的年产值的0.3。如果我们使其按照每年18%甚至更高的速率递增，其带来的技术效应和经济效应毋庸置疑。

中小城市远程会诊和远程手术随着深入性的发展，需要开发医疗信息系统HIS、医疗服务系统HSS和图像管理与通信系统PACS（包括数字化远程医疗）、远程监控系统、非标格式流媒体处理、远程协作系统、手术机器人等等，这些核心的乃至周边的开发同样可以很大程度带动中小城市的信息化建设需求，产生的信息化周边效应，无疑将带动地方信息化产业的高速发展，从而为城市经济结构的调整和发展提供有力保证

2.3 中小城市实施医疗会诊和远程手术的科研教育意义

中小城市实施远程医疗不仅仅是解决问题，更主要的是远程医疗会诊和远程手术的实施将教学和临床实践完美地结合在一起，中小城市的医生将可以真正享受到“一对一”甚至“一对多”的专家指导以及“手把手”的手术实操。

同时，远程医疗会诊和远程手术将国内乃至国际最新的理念可以第一时间传送到中小城市甚至边远地区。真正使中小城市的医院乃至医护人员可以第一时间同步到更多前沿领域，无疑为提高整体医疗环境以及医疗人才的可持续发展提供有力保证。

从科研角度来说，中小城市的复杂病例的第一时间发现跟踪乃至手术治疗，可以更容易积累成熟病例，使我国循证医学领域发展得更快。而通过远程会诊等形成成熟体系的回访记录，统一标准的电子病历体系的实施，也将为治疗方法、治疗药物、治疗器械等诸多方面提供有力的实例保证。

3 中小城市实施远程医疗会诊和远程手术具备条件

3.1 从技术条件考虑，远程医疗会诊和手术具有可操作性

随着科学技术的日新月异发展，困扰远程医疗的两大核心问题——传输和精确性问题已经得到了本质上的解决。中小城市在某些方面已经完全具备了实施的条件甚至部分条件还要优于大城市。

远程医疗会诊从技术条件部分已经不再是阻碍，或者退一步来说，至少已不是最大的阻碍。远程传输技术涉及到的文字、图像、视频等内容，由于医学界的DICOM传输标准的统一，使得这些问题变成了只是带宽问题和压缩技术的解决范畴。而出于中小城市带宽成本以及闲置量的考虑，这部分资源相比较大城市反而更有优势。

中小城市的网络建设由于人口相对较少，所以一直处于相对闲置的状态，无奈只好把更多资源浪费在游戏私服、娱乐视频等重复性极强但社会效应极低的网络应用。而相关技术资料显示，六个手术室的远程会诊，只需20M左右的带宽，通过压缩传输技术就可以完成满足高清（HD）DVD视频清晰度，如HD720P（1280×720像素）和HD1080i（1928×1080像素）的视频流畅传输。结合现场的医生和护理人员，完全可以实现手术实时指导和部分手术的远程实施。

而随着云平台在国内的广泛应用，远程医疗的海量数据存取和实时大规模计算已经可以达到最优化的配置结果。数据分享、资源互联已经让整个远程医疗体系成为一个更为完整的社会性云应用，这些都是中小城市进入远程医疗体系乃至进入云医疗体系的充足条件。

对于技术研发领域，辅助内镜手术机器人系统以及达芬奇手术机器人已经从研发逐渐进入了应用期。其完美的3D重现技术和数据跟踪、智能分析系统等可以帮助远程手术医生比以往更容易对患者“实施手术”，而完善的多操作臂精细化实施，更是让以往手术大夫无法完成的动作得以实现。在消化领域、介入手术领域、血管神经类微创手术等等领域都已经得到了广泛的应用，并在骨科、外科、妇产科等等也取得了突破性进展。

在国内已经层出不穷的远程手术的案例足以证明了技术方案的可行性，缺乏的只是对于中小城市的布局和实施。

3.2 从经济条件考虑，远程医疗会诊和手术完全可行

谈到远程医疗会诊和远程手术，一般的思路都是高昂的费用使之谈虎色变，其实考虑到各种条件，我们可以说，成本费用其实不高，或者说根据条件逐步实施的计划可以让整个项目完全可行。

首先，随着医疗改革的深入，国家为了支持中小城市医院的发展以及解决看病难就医难的问题，已经投入了大量资金支持中小城市远程医疗体系的建设和发展。卫生部马晓伟副部长说：“卫生部高度重视远程医疗工作。远程医疗作为医疗卫生信息化工作的一部分，已纳入国家医改重要日程，进入有领导、有组织、有计划和全面推进的历史性阶段。”从政府层面来说，对于中小城市的远程医疗的资金支持毋庸置疑。

其次，随着国内资本市场的活跃，投资对于医疗产业的发展更加关注。作为拥有良好资金回笼信誉的医疗产业，尤其是未来前景广阔的远程医疗市场，资本市场的支持力度远远超过了我们的想象。随着国家重大专项“区域协同医疗服务示范工程”的推广，已经有近百亿资金开始涌入，而且势头发展前景看好。

最后，随着国内医疗IT企业的发展，设备、技术、支持都逐渐地由原来的进口变成了自营，大大降低了设备平台投入的成本，同时也大幅度降低了中小城市医疗信息化发展的门槛。

而我们换个角度来考虑，即使是按远程会诊的收费标准每人次2000元来算，病人也是划算的。到北京大医院看名专家门诊，挂号、检查费加上病人及随行人员往返的车船费、食宿费，远远不止2000元，如果再让你等上一两个星期，耗费的时间、精力根本就无法拿钱来衡量。更何况随着我们医疗环境的发展和条件的逐渐完善，所需费用可以大大降低到一个非常合理的范围。

国家统计局城镇居民家庭收支抽样调查材料显示：城填居民平均每人每年消费性支出中，1985年每消费100元钱，会将2.48元用于医疗保健；到了2000年，这一数字变成6.36元，是15年前的2.56倍，增长速度仅次于交通通讯消费，远程医疗产品与服务有巨大的市场潜力。

美国Woterford远程医疗的CEO Peter Leiner认为：在未来十年，远程医疗将以每年40%的速度增长。据《中国卫生年鉴2001》统计，2000年中国人口总数12.658亿人，年诊疗病例总数22.23亿人次，县及县以上医院15446家。据估计0.5%的年诊疗病例接受并使用远程会诊服务，中国远程会诊服务的潜在市场规模为76.43亿元/年。

也就是说，对于中小城市来说，发展远程医疗不仅仅不是赔钱赚吆喝的事情，而是实实在在可以带来明确经济效益的好事。

4 结语

前国务院总理温家宝指出：“远程医疗系统是一项便民和为民服务的工程。它是把医疗同信息结合起来，充分地利用和整合医疗资源，密切内外的交流，有利于人才的培养和提高医疗的质量。”“因为西部医疗资源缺乏，利用这套系统可以使西部的人民能够看上病，而且得到很好的治疗，又不需要走出家门。”“我说‘密切医学的内外交流，它的结果就是提高医疗水平，也是培养人才的这样一个过程。”

对于中小城市来说，努力发展远程医疗会诊及远程手术系统无论是从城市远景规划、体系调整还是从对关注民生、良好的社会效应方面都利大于弊。而成熟的经济环境、技术环境都切实地支持了这一项目的前行。关注人民健康，关注医疗事业乃至医疗产业的发展，远程医疗体系的建设都是势在必行而且是时不我待的。

参考文献

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