注射胰岛素糖尿病患者的现状调查与分析

朱少惠 余海琳 李 莉 汪周艳 李 丽 吕月卿 杨明磊 张影华

1.广东省佛山市顺德区勒流医院药剂科，广东佛山 528322；2.广东省佛山市顺德区北滘医院药剂科，广东佛山528322；3.广东省佛山市顺德区陈村医院药剂科，广东佛山 528322；4.广东省佛山市顺德区桂洲医院药剂科，广东佛山 528322；5.广东省佛山市顺德区大良医院药剂科，广东佛山 528322；6.广东省佛山市顺德区龙江医院药剂科，广东佛山 528322

糖尿病是危害人类健康的常见慢性病之一，根据调查，我国的糖尿病患病率高达9.7%[1]，而且血糖控制达标情况不容乐观，其中85%注射胰岛素联合药物治疗的患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制未达标（≥7.0%）[2]。本研究调查佛山市顺德区多家镇级医院注射胰岛素患者的血糖控制情况，同时就其相关影响因素进行分析，为2型糖尿病的防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用随机抽样的方法，随机抽取顺德6个镇级医院（勒流、北滘、容桂、龙江、大良、陈村医院）2010年 1月～2012年12月使用胰岛素治疗糖尿病并且愿意配合调查的住院患者。均符合2003年美国糖尿病学会的糖尿病诊断标准，即：随机血糖 ≥11.1 mmol/L，或OGTT中餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥6.5 mmol/L。排除标准：Ⅰ型糖尿病患者；使用了如糖皮质激素等对糖代谢会产生明显影药物的患者；合并严重急慢性并发症者；孕妇及哺乳期妇女；第1次使用胰岛素治疗的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 设计调查问卷，由临床药师调查患者对糖尿病的认知程度及对胰岛素使用相关知识的掌握程度及用药依从性。问卷分两部分：①糖尿病管理：就诊频率、血糖监测频率、运动频率、胰岛素调整频率、饮食控制、低血糖的处理。饮食控制与低血糖处理的评分标准为完全正确=4分，基本正确=3分，部分正确=2分，不正确=1分，每项满分4分。②用药依从性评价：评价胰岛素的用量、注射次数、注射时间、长期注射的依从性；口服药物的剂量、服药次数、服药时间、长期服药的依从性8个内容。评分标准为完全做得到=4分，基本做得到=3分，偶尔做得到=2分，完全做不到=1分，满分32分。

1.2.2 注射技巧评价 根据胰岛素的注射步骤设计评分表，由护士对患者的注射技巧进行评价打分。评价内容包括：注射前消毒、胰岛素笔的安装及检查、针头安装及排气、胰岛素剂量选定、注射部位选择、注射方法及进针角度、留针时间、注射完胰岛素笔的处置、胰岛素的保管11项内容。评分标准：完全正确=4分，基本正确=3分，部分正确=2分，不正确=1分，满分44分。

1.2.3 收集患者资料 翻查病历，收集患者资料，包括HbA1c、血浆三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血清胱抑素 C（Cys c）、体重指数（BMI）、糖尿病病程、胰岛素使用时间。

1.3 统计学方法

利用Excel表录入数据，使用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，正态计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，非正态计量资料用中位数（M）表示，组间比较采用非参数检验；影响因素分析采用单因素Logistic逐步回归。以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 注射胰岛素糖尿病患者的基本情况

本组调查病例共165例，其中男96例，女69例，平均年龄（62.95±11.33）岁，平均病程（6.76±3.35）年，BMI为（24.35±2.86）kg/m2，15.37%患者合并肥胖（BMI≥28 kg/m2）。

2.2 血糖控制情况

根据我国2010年糖尿病防治指南[1]，把HbA1c的控制标准定为＜7%。本研究中，HbA1c的平均值为（9.19±1.98）%，血糖控制达标的患者24例，占14.5%；血糖控制未达标的患者141例，占85.5%，其中血糖控制一般（HbA1c值为7%～8%）的 36例，占21.8%。

2.3 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比较

按照血糖控制水平将患者分成2组：达标组（HbA1c＜7%）和未达标组（HbA1c≥7%），两组患者进行基本情况及日常糖尿病管理情况（年龄、BMI、糖尿病病史、胰岛素使用时间、用药依从性、胰岛素注射技巧、运动频率、饮食控制、低血糖处理的掌握、血糖监测频率、就诊频率、胰岛素剂量调整频率）比较，两组患者年龄、胰岛素使用时间、血糖监测频率、胰岛素剂量调整频率差异有高度统计学意义（P＜0.01），用药依从性、饮食控制情况差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比较（±s）

表1 不同HbA1c水平的2型糖尿病患者特征比较（±s）

注：HbA1c：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；“a”32 分满分；“b”：44 分满分；“c” 4 分满分；“-”表示无数据

年龄（岁）BMI（kg/m2）糖尿病史（年）胰岛素使用时间（年）用药依从性得分a胰岛素注射技巧得分b低血糖处理c就诊频率（次/月）运动频率（次/周）饮食控制c血糖监测频率（次/月）胰岛素剂量调整频率（次/年，M）71.6±9.1 25.0±3.9 7.4±3.4 4.3±1.6 30.5±2.8 35.0±6.4 3.5±1.0 3.6±0.7 2.9±2.2 3.6±1.0 8.4±6.0 3 61.5±11.0 24.2±2.6 6.7±3.3 1.8±1.9 28.3±4.2 33.2±6.7 3.2±1.1 3.9±4.4 3.4±1.9 3.1±1.0 3.9±2.3 0 0.58 2.63 0.07 3.01 2.51 0.36 3.50 0.08 6.37 2.28 2.07-0.000 0.223 0.288 0.000 0.015 0.207 0.151 0.780 0.257 0.019 0.000 0.000指标 达标组（n=24）未达标组（n=141） t值 P 值

2.4 影响血糖控制的因素

以HbA1c为因变量，采用单因素分析对自变量进行筛选，结果显示，血糖控制水平的影响因素为胰岛素使用时间（P=0.001）、胰岛素剂量调整频率（P=0.008）、糖尿病病史（P=0.013）、胰岛素注射技巧（P=0.020）、饮食控制（P=0.022）、年龄（P=0.036）。 见表2。

3 讨论

胰岛素是治疗糖尿病最有效的药物，但2009中华医学会糖尿病分会的调查结果显示，使用胰岛素治疗的患者血糖达标率为14.9%，总体达标率23.4%[2]，与本研究中的14.5%的血糖达标率相近。2009年血糖控制达标的标准为HbA1c＜6.5%，2010 年后的标准为 HbA1c＜7.0%，标准较前放宽，但现实调查的达标率反而降低，可见基层医院的胰岛素治疗患者血糖控制水平令人担忧。良好的血糖控制能显著降低糖尿病慢性并发症的发生风险[3]，今后血糖控制仍然是糖尿病管理的首要目标。

本调查显示，对血糖影响最大的因素是胰岛素使用时间，胰岛素使用时间越早，患者的血糖达标率越高，与现代的循证医学结果一致[4-5]。近年来国内外糖尿病指南均提倡“早期、积极、联合及鼓励尽早使用胰岛素”的治疗模式，但是因为医生认识不够、患者经济水平、恐惧心理等多方面因素影响，我国患者胰岛素的使用时机仍然较迟，通常在患者口服药物难以控制或出现其他严重并发症时方开始使用[6]。临床应合理把握胰岛素启动治疗时机，新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%）时，应启动胰岛素治疗[7]。

表2 单因素Logistic回归分析

根据我国胰岛素监测指南推荐，使用胰岛素的患者最少检测血糖2～4次/d[8]。但在本次调查中，家中配备血糖仪的患者低于10%，血糖监测的平均频率为（4.55±3.45）次/月，最高的为20次/月，远远未达到要求。血糖的监测不足导致不能及时调整胰岛素治疗方案，从而使胰岛素的治疗不能达到应有的目标。如患者的血糖监测依从性较差，应要求每周最小测3个点的血糖：空腹、餐后2 h、睡前[9]，以对血糖控制情况有最起码的了解。

本调查发现，年龄越大的患者血糖控制越好，与文献报道结果不符[10-11]，可能的原因有：高龄患者生活较有规律，大多有专人照顾，在饮食控制、用药依从性方面较好；高龄患者往往患有多种疾病，住院次数较年轻患者多，胰岛素的监测及调整较及时；高龄患者的血糖波动大，发生低血糖的概率较高，从而影响HbA1c水平[12]；本研究中病例数较少，数据有偏差。

综上所述，基层医院注射胰岛素糖尿病患者的情况令人担忧，提示应当加强糖尿病专科的建设，提高医生的专业水平，及时启动胰岛素的治疗时机，为患者提供个体化的胰岛素治疗方案和优化方案。在患者的生活方式、血糖监测、用药依从性等方面加强教育，从多方面干预，以提高患者的血糖控制水平。

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