早期静注甲钴胺联合针灸治疗对脑梗死伴高同型半胱氨酸患者预后的影响

王定佑 朱飞奇 魏本君 陈俊斌 李兴明

广东省韶关市粤北人民医院神经内科，广东韶关 512026

脑梗死是临床常见的心脑血管疾病之一，其发病机制为机体脑部血液供应发生障碍，造成局限性脑组织的缺血缺氧，容易发生脑软化或者缺血性坏死，一旦出现脑血栓、腔隙性梗死、脑栓塞等病症将危及患者生命[1-3]。有研究表明，脑梗死患者多伴有不同程度的同型半胱氨酸水平异常升高，因而高同型半胱氨酸血症可作为缺血性脑卒中、动脉粥样硬化等疾病的独立危险因素[4-6]。甲钴胺是维生素B12的第四代产品，在同型半胱氨酸生成蛋氨酸过程中，无需活化而直接发挥辅酶作用，加速同型半胱氨酸转化，可达到快速降低患者体内同型半胱氨酸水平的目的[7-9]。为了探讨早期静注甲钴胺联合针灸治疗对脑梗死伴高同型半胱氨酸患者预后的影响，本研究选取脑梗死伴高同型半胱氨酸患者83例，随机分为两组，实施不同的治疗方案进行对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

广东省韶关市粤北人民医院（以下简称“我院”）2010年10月～2012年10月收治的脑梗死伴高同型半胱氨酸患者83 例，年龄 51～72 岁，平均（61.5±10.3）岁，其中男 51 例，女32例。患者均符合1995年第四次全国脑血管学术会议制订的诊断标准，且经CT或MRI确诊为脑梗死。入选标准：患者均为脑梗死首次发病，瘫痪侧肢体运动功能评分不足50分，发病时间在72 h以内，患者知情同意。排除标准：患有意识障碍、智能障碍、Wernicke失语、完全性失语、抑郁症、甲钴胺过敏、药物禁忌证、脑损伤、脑肿瘤、脑部寄生虫、脑炎、脑出血、血管炎并发脑梗死、行颅脑手术、继发性脑部改变、近期服用过抗抑郁药、严重内科疾病的患者。将入选患者随机分为两组，41例患者实施常规治疗为对照组，42例患者实施早期静注甲钴胺联合针灸治疗为观察组。两组患者年龄、性别、病程、梗死部位、并发症等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。此次研究已取得患者同意，且经我院伦理委员会通过。

1.2 方法

对照组实施常规治疗。早餐后口服拜阿司匹林肠溶片（拜耳公司生产）100 mg/次和阿托伐他汀钙（辉瑞制药）20 mg/次，1次/d，疗程30 d。将20 mL丹参注射液加入到250 mL生理盐水中，将0.5 g胞二磷胆碱注射剂加入到250 mL生理盐水中，于患者的健侧行常规静脉滴注，1次/d，疗程15 d。在用药3 d后行针灸治疗，待输液结束后，可行适度的功能性训练。

观察组实施早期静注甲钴胺联合针灸治疗。早餐后口服拜阿司匹林肠溶片 （拜耳公司生产）100 mg/次和阿托伐他汀钙（辉瑞制药）20 mg/次，1次/d，疗程30 d。确诊后立即给予0.5 mg甲钴胺注射剂[卫材（中国）药业有限公司]于患者的健侧行常规静脉注射，1次/d，余药物同对照组，疗程15 d。在用药0.5～1 h内行针灸治疗，待输液结束后，可行适度的功能性训练。

此次研究中，对照组与观察组患者均行相同的针灸治疗方案，具体方法为醒脑开窍针刺法，基于中医上中风病的相关病机“神窍匿闭”与针刺法“启闭开窍”而确定，针灸中以“泻”为主，首先针刺患者的双侧内关，然后直刺1.0～1.5寸，使用捻转提插泻法，持续针灸1 min，然后针刺患者的水沟，使用雀啄手法，当患者出现流泪或眼球周围充满泪水时方可停止，然后对患者的三阴交沿胫骨后缘进针，控制针尖向后斜刺，使其与皮肤呈45°，然后再进针1.0～1.5寸，使用提插补法，刺激患者的患侧下肢，使之发生抽动3次为宜，再依次针刺患者的极泉循经离原穴1寸处，进针1.0～1.5寸，使用提插补法，刺激患者的患侧上肢，使之发生连续抽动3次为宜，然后指导患者仰卧，取委中仰卧位，抬腿取穴，控制1.0～1.5寸，使用提插补法，刺激患者的患侧下肢，使之发生抽动3次为宜，再由合谷针向三间处进针，使用提插补法，刺激患者的食指抽动3次为宜。1次/d，每次保持留针30 min，疗程为15 d。

表1 两组一般资料比较[n（%）]

1.3 疗效评定标准

脑梗死伴高同型半胱氨酸患者瘫痪侧肢体运动功能评分的评定标准参考葛林通等[11]研究：上肢33个项目，每项2分，共计66分，下肢7个项目，每项2分，共计34分，总分100分，50分及以下患者属于严重运动障碍，50～84分患者属于明显运动障碍，85～95分患者属于中度运动障碍，96～99分患者属于轻度运动障碍，100分患者无运动障碍。

脑梗死伴高同型半胱氨酸患者临床疗效的评定标准参考吴彬[9]的研究。显效：患者脑梗死的临床病症与体征均消失，同型半胱氨酸水平恢复正常，随访3个月内未见复发。有效：患者脑梗死的临床病症与体征均明显减轻，同型半胱氨酸水平基本恢复正常，随访3个月内病症未见加重。无效：患者脑梗死的临床病症与体征均未见明显改善，同型半胱氨酸水平也未恢复正常，随访3个月内病症加重。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

数据资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后同型半胱氨酸水平比较

两组患者治疗前后同型半胱氨酸水平比较结果显示，治疗后，两组患者同型半胱氨酸水平均显著下降，观察组同型半胱氨酸水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 两组治疗前后同型半胱氨酸水平比较（μmol/L，±s）

表2 两组治疗前后同型半胱氨酸水平比较（μmol/L，±s）

对照组观察组t值P值41 42 25.3±4.7 24.9±3.8 1.526 0.217组别 例数 治疗前18.4±3.9 10.6±4.2 8.324 0.005治疗后5.671 13.548 0.032 0.000 t值 P值

2.2 两组治疗前后瘫痪侧肢体运动功能评分比较

两组患者治疗前后瘫痪侧肢体运动功能评分比较结果显示，治疗后，两组患者瘫痪侧肢体运动功能评分均显著升高，观察组瘫痪侧肢体运动功能评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组治疗后临床效果比较

两组患者治疗后临床效果比较显示，观察组总有效率（97.6%）明显高于对照组（78.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表3 两组治疗前后瘫痪侧肢体运动功能评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后瘫痪侧肢体运动功能评分比较（分，±s）

对照组观察组t值 P值41 42 10.8±3.0 10.3±2.6 1.314 0.295组别 例数 治疗前73.1±6.9 91.4±5.7 4.828 0.040治疗后47.628 68.503 0.000 0.000 t值 P值

表4 两组治疗后临床效果比较[n（%）]

2.4 两组不良反应情况比较

两组患者不良反应情况比较结果显示，观察组不良反应发生率（4.8%）明显低于对照组（19.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

脑梗死多为患者脑部发生了动脉粥样硬化，使得血管内膜受到了不同程度的损伤，造成脑动脉的管腔变得非常狭窄，在多种危险因素的引导下可诱发局部血栓的形成，造成动脉狭窄病症的进一步加重，严重时可发生完全闭塞，使得脑组织发生缺血、缺氧、坏死，可造成不同程度的神经功能障碍。脑梗死多发于45～70岁的中老年人，多伴有冠心病、高血压病、高脂血症、糖尿病等合并症，脑梗死的常见临床类型包括腔隙性梗死、脑栓塞、脑血栓等，其中脑梗死占了脑卒中的绝大部分。有研究表明，脑梗死患者多伴有不同程度的运动功能障碍和认知功能障碍[10-12]，其中运动功能障碍是脑梗死患者最为常见的病症之一，也是最为主要的临床病症，是治疗脑梗死过程中需要解决的关键问题。

高同型半胱氨酸血症是脑梗死患者较为常见的并发症之一，是机体动脉粥样硬化、脑卒中的独立危险因素，在机体内的代谢主要与维生素B6、维生素B12、叶酸有关，维生素B6、维生素B12、叶酸缺乏后会造成体内同型半胱氨酸水平的显著升高，同型半胱氨酸水平升高后会增加动脉粥样硬化、脑卒中的风险，发病机制如下：同型半胱氨酸可加速体内氧肌细胞增生和低密度脂蛋白氧化，加速泡沫细胞生成，激发血小板黏附与聚集，进而诱发动脉粥样硬化与脑栓塞，同型半胱氨酸还可降低血管内皮细胞中一氧化氮合酶的活性，减少其生成，诱发血管痉挛，加速细胞变性与坏死，同时同型半胱氨酸可选择性抑制血栓调节素在机体内的表达，有效干扰内皮蛋白C的调节，明显降低抗血栓形成因子活性，造成血凝亢进，容易诱发血栓。

甲钴胺是维生素B12的第四代产品，其中央钴分子结合了一个甲基基团，在同型半胱氨酸生成蛋氨酸过程中无需经过活化就可直接起到辅酶作用，进而加速同型半胱氨酸在体内的转化，达到降低血浆同型半胱氨酸水平的目的。甲钴胺可以有效提高蛋氨酸合成酶活性，提高脂质卵磷脂的合成效率，这是构成髓鞘的主要结构，进而达到加速髓鞘生成的目的，甲钴胺还可促进轴索结构蛋白输送正常化，加速轴索的再生，有利于机体的神经功能恢复。而针灸可有效调节机体内脑缺血部位的TXA2-PGI2系统，有效改善机体脑部的微循环和代谢，发挥抗氧自由基损伤的功能，良好保护机体脑血管的内皮细胞，可以有效抑制兴奋性氨基酸释放，进而影响个别基因的表达，发挥抑制神经细胞凋亡的效果，进而促进神经元的再生。

本次研究表明，治疗后，两组患者同型半胱氨酸水平均显著下降，瘫痪侧肢体运动功能评分均显著升高，说明经对症治疗后，脑梗死伴高同型半胱氨酸患者的临床病症可得到良好控制，显著降低体内的同型半胱氨酸水平，提高瘫痪侧肢体的运动功能。观察组同型半胱氨酸水平[（10.6±4.2）μmol/L]明显低于对照组[（18.4±3.9）μmol/L]，观察组瘫痪侧肢体运动功能评分[（91.4±5.7）分]明显高于对照组[（73.1±6.9）分]，观察组总有效率（97.6%）明显高于对照组（78.0%），说明早期静注甲钴胺联合针灸治疗脑梗死伴高同型半胱氨酸的临床疗效要明显好于常规治疗，可更为显著的改善患者的临床病症，改善瘫痪侧肢体的运动功能，提高治疗效果。观察组不良反应发生率（4.8%）明显低于对照组（19.5%），说明早期静注甲钴胺联合针灸治疗脑梗死伴高同型半胱氨酸的安全性较高，引发的胃痛、肺炎、下肢静脉血栓等不良反应较少，临床疗效显著。

综上所述，早期静注甲钴胺联合针灸是治疗脑梗死伴高同型半胱氨酸的有效方法，可明显降低患者同型半胱氨酸水平，改善肢体运动功能，临床疗效显著且安全性较高，值得临床推广使用。

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