时国兵
重庆市巫山县人民医院神经外科,重庆 404700
重型颅脑损伤(STBI)是外伤中较为严重的损伤之一,约占颅脑损伤的22%,其死亡率高达65%,病情危急,救治困难,且常合并脑挫裂伤、脑肿胀、硬膜下血肿和脑内血肿等并发症。尽早减压对于STBI患者的急救意义重大[1-3]。有研究表明,标准大骨瓣减压术(SLTC)能有效减低颅内压,但其对患者脑代谢的影响仍存有争议[3]。本研究采用SLTC治疗STBI患者120例,统计其对患者脑代谢的影响,以期评价SLTC对STBI患者的总体治疗效果,现将结果报道如下:
选择重庆市巫山县人民医院2011年6月~2012年1月收治的120例STBI患者,年龄为23~64岁,平均(40.1±8.3)岁,其中男57例,女63例。其中因车祸伤33例,高处坠落伤45例,,打击伤21例,其他21例。所有患者均符合江基尧等编著的《颅脑创伤临床救治指南》(第3版)的诊断标准:意识障碍和瞳孔改变,格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分。排除其他心、肺、肝肾功能疾病者。本研究经医院伦理委员会通过,取得患者家属同意。将所有患者随机分为观察组和对照组,每组各60例,两组患者在年龄、性别、损伤原因等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比性。
两组患者入院后均给予抗炎、止血、降颅压、纠正水,电解质及酸碱平衡紊乱等常规对症治疗支持治疗。
1.2.1 对照组 对照组给予常规骨瓣开颅减压术:患者全麻后,取其仰卧位,头稍偏向健侧,呈30°~40°。从颞顶或额顶马蹄形切开颅骨,清除血肿,骨窗直径大小约6 cm,对梗死脑组织进行切除,行内、外减压术。
1.2.2 观察组 观察组行标准大骨瓣开颅减压术:沿自颧弓上耳屏前约l cm处切开,经耳廓上方向后延伸至顶骨正中,至此向前至前额发髻处颅骨上钻孔6个,采用游离骨瓣翻向颞侧,骨窗前界至额极,后达乳突前方,上近矢状窦旁,下界平颧弓[4-5]。深部咬除蝶骨嵴,显露蝶骨平台及颞窝,去除骨瓣后清除血肿,随后对创面进行彻底止血及缝合,减张缝合硬脑膜,常规放置引流管,如无异常于3 d后拔除引流管。术后给予患者抗感染、脱水、及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通等常规综合治疗。
所有患者均于治疗前、治疗后1、3、6 d时取颈内静脉血,使用美国NOVA全自动血气分析仪行血气分析,同时检测颅内压(ICP),并通过公式计算脑灌注压(CCP),脑组织氧摄取率及颈内静脉-桡动脉乳酸差(VADL)。
采用统计软件SPSS 15.0对所得数据进行统计学分析,计量资料数据以均数±标准差(±s)表示,组间采用t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
本研究结果显示,治疗前两组ICP、CCP差异无统计学意义(P>0.05),观察组治疗后与本组上个时点比较,差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗后6 d ICP降低、CCP增高更加明显,与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。 见表1。
表1 治疗前后两组患者ICP及CCP改善情况比较(mm Hg,±s,n=60)
表1 治疗前后两组患者ICP及CCP改善情况比较(mm Hg,±s,n=60)
注:与本组上个时点比较,☆P<0.05;与对照组同时点比较,*P<0.05;ICP:颅内压;CCP:脑灌注压;1mm Hg=0.133 kPa
观察组对照组ICP CCP ICP CCP 28.6±2.1 49.4±8.8 28.8±2.3 46.5±8.3 22.1±1.3☆55.3±2.0☆26.2±1.6 50.7±1.3 19.2±4.0☆60.1±2.3☆24.9±2.1 53.8±3.4 16.4±2.8☆*64.6±3.2☆*21.9±1.2 55.1±2.0组别 项目 治疗前 治疗后1 d治疗后3 d治疗后6 d
结果显示,治疗前、后各个时点两组患者脑组织氧摄取率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
表2 治疗前后两组患者脑组织氧摄取率比较(%,±s,n=60)
表2 治疗前后两组患者脑组织氧摄取率比较(%,±s,n=60)
观察组对照组26.1±2.3 26.5±2.0 25.3±1.0 26.0±1.5 26.2±2.2 26.8±2.4 27.0±2.3 27.7±2.5组别 治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d 治疗后6 d
结果显示,两组患者经治疗VADL均明显减低(均P<0.05),但治疗后6 d时观察组VADL降低程度弱于对照组(P < 0.05)。 见表3。
表3 两组患者 VADL比较(mmol/L,±s,n=60)
表3 两组患者 VADL比较(mmol/L,±s,n=60)
注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组同时点比较,#P<0.05
?
随着交通事故的频发,重型颅脑损伤的发生率也随之增多,已成为了临床颅脑外科较为常见的损伤之一。STBI常合并广泛脑挫裂伤、硬膜下出血、脑内血肿等,病情发展迅速且凶险,治疗效果往往较差,具有较高的死亡率及致残率。外科手术可有效控制并降低颅内压,在治疗中起着至关重要的作用[6-7]。常规骨瓣包括额颞 瓣,颞顶瓣或额瓣,传统的骨瓣开颅减压手术虽可清除血肿或脑挫裂伤灶,但由于不能充分暴露额极、颞极以及颅底,因此坏死脑组织往往难以彻底清除,且暴露不满意,减压也不够充分,常导致术后出现恶性脑水肿,严重者诱发脑疝。近年随着医疗技术的发展,SLTC越来越多地应用于STBI的治疗,患者的抢救成功率也得到了很大提高。
SLTC优点可体现在:①切口设计合理,术野开阔,手术操作步骤较容易,可清除约90%以上的颅内血肿,各个部位的撕裂出血及脑脊液漏得到控制,进一步降低手术风险;②给患者创造一个充分的颅内代偿,缓冲颅内压增高,脑灌注量提高,改善脑循环,达到较好的减压;③改善脑血流和脑组织缺氧的状态,短时间内解除脑受压、脑疝的病理过程;④于颞肌下去骨瓣减压,可最大程度地避免术后脑疝的形成。本研究采用SLTC治疗STBI患者120例,统计其对患者脑代谢的影响,以期评价SLTC对STBI患者的总体治疗效果,结果显示,治疗前两组ICP、CCP、脑组织氧摄取率、VADL差异均无统计学意义(均P>0.05),观察组治疗后与本组上个时点ICP、CCP比较,差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗后6 d ICP降低、CCP增高更加明显,与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。经治疗后,两组患者VADL均明显减低(均P<0.05),但治疗后6 d时观察组VADL降低程度弱于对照组(P<0.05)。这可能与患者脑内血红蛋白减低、细胞内线粒体功能减退等原因导致脑组织的对氧的摄取能力下降,从而发生组织细胞出现无氧酵解,VADL增高。本文结果提示,尽管标准大骨瓣减压术可使颅内压明显降低,患者临床症状得到有效缓解,但对患者脑组织的摄氧能力及代谢状况效果甚微。这与有关研究结果一致[8-10]。
值得注意的是,采取SLTC时:①手术时机要及时,一般要在脑干尚未遭到损坏之前行手术,若受伤后病情恶化,可先在颞部头皮切口后钻一骨孔剪开硬脑膜,让血流出,以争取手术时间,一旦发生有脑组织膨出严重,无法关颅者,可对额极、颞极进行切除,充分减压;②对硬膜进行减张修补时,务将硬膜缝得过紧,以确保中线结构的复位速度及恢复意识的速度;③术毕务必严密观察头颅CT,及时发现并处理迟发性颅内血肿、脑积水等。
综上所述,标准大骨瓣减压术可使重型颅脑损伤患者颅内压明显降低,临床症状得到缓解,但对于脑组织摄氧能力及代谢功能效果不明显,诊疗时是否采用该手术需充分权衡其利弊后再进行选择。
[1]李宋浩,蔡小康.大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床疗效探讨[J].现代诊断与治疗,2012,23(1):54-55.
[2]李自强,郭俊伦,肖淳文,等.标准大骨瓣开颅减压与额颞顶部分骨瓣复位治疗重型颅脑损伤效果比较 [J].中外医疗,2011,30(34):68-68.
[3]秦福创,何国龙,金许洪.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的体会[J].浙江创伤外科,2011,16(6):815-816.
[4]王正元.标准大骨瓣开颅减压与额颞顶部分骨瓣复位治疗重型颅脑损伤临床观察[J].中国医药指南,2011,9(29):122-123.
[5]郭永祥,李国良,孙霞.手术治疗重型颅脑损伤二次脑疝32例分析[J].山东医药,2011,51(37):27-27.
[6]马冀.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2011,17(18):2282-2284.
[7]黄伟豪.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].中国当代医药,2011,18(19):24-26.
[8]肖启亮.大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床疗效探讨[J].中外医疗,2011,30(2):77-77,79.
[9]覃积标.标准脑外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤175例疗效观察[J].广西医学,2010,32(12):1539-1540.
[10]佟建洲,李鑫,范经世,等.标准大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤305例体会[J].中国医药导报,2011,8(17):170-173.