儿童微创Nuss手术相关并发症的处理及预防

陶麒麟 贾 兵 陈张根 张惠锋

(上海复旦大学附属儿科医院心胸外科，上海 201102)

漏斗胸是儿童常见的胸壁畸形之一，病情严重者需要手术矫治。自Donald Nuss医生1998年首次报道微创漏斗胸矫治术(Nuss术)以来，由于该手术较传统术式具有创伤小、操作简单、效果好等优点而得到广泛的应用［1，2］。我科2005年5月 ～2011年12月采用Nuss手术治疗280例漏斗胸，取得良好的早、中期效果，在该术式的应用过程中，我们遇到了一些并发症，现将处理及预防经验报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组280例，男195例，女85例。年龄3～18岁，平均6．7岁。体重平均21．5 kg(13～58 kg)。根据Park分型，对称型161例(57．5%，161/280);不对称型119例(42．5%，119/280)，其中偏心型69例(24．6%，69/280)，不平衡型 42 例(15．0%，42/280)，混合型8例(2．9%，8/280)。术前心电图异常133例，表现为房室肥大、右束支传导阻滞、T波改变、心肌损害等;肺功能检查136例，表现为肺限制性和(或)阻塞性病变、顺应性降低、小气道功能下降等;心脏超声提示二尖瓣脱垂伴轻中度返流13例。术前胸部CT测量Haller指数(胸骨最凹陷处胸廓横径与前后径的比值)3．10～20．72(4．82±1.46)。8例复发，其中胸骨翻转术后3～6年复发5例，Ravitch术后4～10年复发3例。合并室间隔缺损同期行体外循环下室缺修补术3例，右下肺囊性病变同期行右下肺叶切除术2例。7例有胸部手术史，其中3例为先天性心脏病心内直视术后，2例为右侧膈疝术后，2例曾行右下肺叶切除术。

1．2 方法

选用W．LORENZ钢板(8～14英寸)及配套的固定片。气管插管静脉复合麻醉。在两侧腋中线分别做2 cm横切口，右侧同切口下一个肋间置入胸腔镜。在胸腔镜监视下，将穿通器经右侧切口自肋弓最高点进入胸腔，通过胸骨凹陷最低点越过纵隔心包前方，到达对侧肋弓最高点穿出，引导已塑成弧形的钢板凸面向下通过胸骨后方，从右侧最高点穿出。钢板到位后将其顺时针翻转180°，使前胸壁突起成期望的形状。钢板右侧端置入固定片，将固定片、钢板两端分别用粗丝线缝在肌肉和肋骨骨膜上。大年龄重症患儿亦可采用双侧固定片及或双支撑架技术。不对称和不平衡型漏斗胸采用个体化的钢板塑形，根据胸廓外形选择相应互补的钢板形状，将钢板折成不对称单弓或双弓形，亦可左右相差1～2个肋间隙斜行放置钢板。

2 结果

胸腔镜辅助手术270例，10例因同期开胸手术或胸腔异常粘连无法置入胸腔镜采用开胸手术。4例因胸骨后严重粘连穿通困难加做剑突下辅助切口。6例大年龄(14～18岁，平均16岁)重症患儿植入2根钢板，其余均植入1根钢板。12例患儿采用双侧固定片，其余均采用右侧单侧固定片，术中加用钢丝固定8例。280例患儿均顺利完成手术，手术时间平均54 min(38～120 min)，术中出血5～30 ml，均未输血。术中无肺损伤发生，发生心包穿孔3例，均退回并重置穿通器，保留心包破口，其中1例患儿在术后3周出现中量心包积液，利尿剂及消炎痛治疗后好转，临床诊断为无菌性心包炎。1例患儿支架在翻转时向后下滑脱撕开肋间隙，重新选择肋间斜置钢板完成手术。术后1 h复查胸片，出现右侧气胸12例，肺压缩20% ～60%，其中3例穿刺抽吸1次，3例闭式引流2～3 d，其余6例量少自行吸收。右侧胸腔积液7例，2例穿刺抽液1次，2例闭式引流3～4 d，液体均为淡血浆样非炎性渗出，其余3例少量积液未处理。术后1周内并发肺炎2例，抗感染、对症治疗。切口感染2例，经换药后切口愈合。术中及术后早期(术后2周内)并发症见表1。术后3～4周切口无菌性囊肿形成3例，口服强的松及消炎痛保守治疗后改善。术后4～6个月支架移位致漏斗胸复发3例(图1，2)，均再次手术重置钢板纠正畸形。获得性脊柱侧弯3例，1例术后2周复查发现脊柱侧弯，给予姿势、体态调整及理疗后恢复，另2例术后1年复查时发现脊柱侧弯，虽给予相应治疗，但直至拆除钢板后仍未能恢复。钢板过敏2例:1例术后右侧切口不愈合，术后5个月拆除固定片后好转;1例术后6个月开始出现右侧切口反复溃破，术后18个月提前拆除钢板。3例患儿由于生长过快，钢板压迫肋软骨限制胸廓发育而提前至术后18～20个月取出钢板。4例患儿术后逐步出现右侧肋软骨局部凸出，在拆除钢板时加做肋软骨截骨术。术后晚期并发症见表2。围术期并发症发生率16．4%(46/280)。

表1 术中及术后早期(术后2周内)并发症

表2 术后晚期(术后2周后)并发症

图1 6岁男性患儿Nuss术后4个月钢板向上旋转异位

图2 16岁男性患儿Nuss术后6个月钢板向下旋转异位

3 讨论

Nuss等［3］在2002年回顾329例漏斗胸各类并发症的发生率0．9～52%，随着手术经验的积累和方法的改良，手术并发症已明显减少，本组并发症发生率16．4%(46/280)。由于Nuss手术中穿通器及钢板要经胸骨凹陷处通过胸腔，有损伤心脏、心包、肺及胸廓内血管的潜在危险［4，5］，因此，采用胸腔镜辅助可大大提高手术的安全性。日本学者Ohno等［6］提出在穿通器进入左侧胸腔后改用左侧胸腔镜监视，Belcher等［7］提出向上提拉胸骨有助于穿通器通过。术中也可开大心电图监护的音量，通过心电图波形及声音的变化及早发现心脏受压的情况。支架翻转瞬间向后下滑脱撕裂肋间隙是术中很棘手的并发症，常发生在大峡谷型及复发漏斗胸病例，曾骐等［8］报道通过2次多点固定、双弧形支架、双支撑架等方法可有效防止支架滑脱。在支架进出胸壁点外侧以钢丝加固两肋间可明显提升肋间的承托力;双弧形支架可以分解下滑力、承担更大的压力;凹陷面积很大的病人可考虑在最低点上方2～4 cm先放1根支架分解部分压力。

术后胸腔少量气体残留并不少见，绝大多数都可自行吸收，只有少数病人需要穿刺或引流。由于Nuss手术已不常规放置胸腔闭式引流，因此，术毕充分膨肺及呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)的使用十分关键。有心、肺合并症需要同期手术以及有心胸手术史胸腔异常粘连的患儿应考虑放置引流管。术后切口感染为皮下蜂窝织炎及支架感染，发生率较低，本组只有2例切口感染，经抗生素治疗及外科换药后好转，并不需要提早取出支架。

钢板移位是Nuss术后比较严重的并发症，也是导致手术效果不佳甚至失败的主要原因。针对钢板移位问题，各种固定方法逐渐产生。Hebra等［9］将钢板用不可吸收线与胸骨旁邻近的肋骨缝合固定。Park等［10］采用多点穿肋间隙钢丝缝合固定法，分别选取钢板与固定片衔接处及两侧钢板穿入点，经肋间隙用钢丝将钢板与肋骨捆绑在一起。Nuss等［3］认为钢板必须有效承托胸骨凹陷的最低点，否则将不稳定。合理的钢板安放位置、有效的固定、早期限制活动是减少支架移位的有效途径。注意术前宣教和术后疼痛管理可明显减少获得性脊柱侧弯的发生，要注意病人术后的坐立及行走姿态，需要保持腰背挺直和双肩同高，必要时可选择矫形身姿带。对于脊柱侧弯的病例，应早期积极进行姿势训练及理疗，本组1例患儿术后3周复查发现脊柱侧弯，经上述处理后完全恢复，而早期未能及时诊断并干预的2例患儿直至拆除钢板后2年也无明显改善。钢板过敏反应在欧美Nuss术后患儿相对常见，国内报道很少，镍过敏是主要原因［1］，为典型的Ⅳ型变态反应，表现为切口不愈合或反复溃烂，外科换药不能缓解。本组2例出现钢板过敏反应，1例取出固定片重新缝合切口后好转;另1例术后6个月开始切口反复溃破，术后18个月时提前取出钢板，所幸矫形效果尚满意。

儿童Nuss手术相关并发症尤其是心肺创伤、支架移位、获得性脊柱侧弯、钢板金属过敏等严重并发症应引起外科医生高度重视。合理应用各类改良技术，同时加强对病儿的围术期管理，加之手术经验的不断积累，相关并发症的发生率将会大大降低，Nuss手术将会更加安全。

1 Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al．A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum．J Pediatr Surg，1998，33:545 －552．

2 马 强，李 龙，刘树立，等．Nuss手术与改良Ravitch手术治疗小儿漏斗胸疗效的对比研究．中国微创外科杂志，2011，11(9):818－824．

3 Nuss D，Croitoru DP，Kelly RE Jr，et al．Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair．Eur J Ped Surg，2002，12(4):230 －234．

4 Gips H，Zaitsev K，Hiss J．Cardiac perforation by a pectus bar after surgical correction of pectus excavatum:case report and review of the literature．Pediatr Surg Int，2008，24(5):617 －620．

5 Castellani C，Schalamon J，Saxena AK．Early complications of the Nuss procedure for pectus excavatum:a prospective study．Pediatr Surg Int，2008，24(6):659 － 666．

6 Ohno K，Nakamura T，Azuma T，et al．Modification of the Nuss procedure for pectus excavatum to prevent cardiac perforation．J Pediatr Surg，2009，44:2426 －2430．

7 Belcher E，Arora S，Samancilar O，et al．Reducing cardiac injury during minimally invasive repair of pectus excavatum．Eur J Cardiothorac Surg，2008，33:931 －933．

8 曾 骐，段贤伦，张 娜，等．大年龄组漏斗胸的微创Nuss手术．中华心胸血管外科杂志，2007，23:193－195．

9 Hebra A，Gauderer MW，Tagge EP，et al．A simple technique for preventing bardisplacementwith the Nussrepairofpectus excavatum．J Pediatr Surg，2001，36(8):1266 －1268．

10 Park JP，Chung WJ，Lee IS，et al．Mechanism of bar displacement and corresponding bar fixation techniques in minimally invasive repair of pectus excavatum．J Pediatr Surg，2008，43:74 －78．