基于乡村医生利益相关者的视角分析群体诉求原因

唐 静，张馨元，危彦孟雨

（云南大学公共管理学院，云南 昆明 650091）

1 乡村医生的历史演变

乡村医生是极具中国特色的农村医疗卫生工作者。长期以来，乡村医生不仅承担着农村居民的基本医疗服务，还承担着大量的公共卫生服务，为广大农村居民的健康筑起了一道防线。乡村医生的前身是“赤脚医生”，它的产生有其特定的历史背景。赤脚医生是指在20世纪60年代中期至80年代中期这段时间里，我国农村人民公社生产队中，由贫下中农推荐，不脱产且经过3个月至1年的培训，具有初级医疗卫生知识和技能的半农半医的初级卫生人员[1]。20世纪初，我国农村的许多地区还没有任何医疗设备和服务设施，传染病广泛传播，地方病突出、病死率高、期望寿命短。新中国成立后，党和政府十分重视农村卫生状况的改善，1950年8月，卫生部确定了我国卫生工作的方针，并采取措施改善全国的农村医疗卫生。在20世纪中期的公社化运动高潮中，一些地区农村的干部群众创造性地探索出“合作医疗”的互助医疗形式，极大地提高了医疗卫生服务的可及性，并逐渐在各地推广。随后各地各级卫生部门也日益注意培养当地的基层卫生医务人员，培养的方式是利用农闲时间培训，使他们能够诊治一般的常见病、多发病。1965年6月，毛泽东主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的著名的“六二六指示”对“赤脚医生”制度的形成和发展产生了重要影响。该指示的发表，引起了整个社会特别是与医疗卫生有关部门对农村医疗卫生工作的重视。同年9月，卫生部发表了《关于把卫生工作的重点放到农村》的报告，指出要“大力为农村培养医药卫生人员”。1968年9月14日，《人民日报》转载《红旗》杂志发表的上海市调查报告《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》，第一次把农村半农半医的卫生员正式称为“赤脚医生”[1]。随后，“赤脚医生”在中国大地遍地开花。

1985年，鉴于赤脚医生综合素质低，名称与国际不接轨，卫生部决定停止使用赤脚医生这一名称。规定所有村级卫生人员一律进行考试，合格者授予乡村医生证书，不合格及未参加考试者称为卫生员。至此，赤脚医生这个名称退出了历史舞台。但是，在之后很长的一段时间里，乡村医生和卫生员队伍中的主体构成人员，大部分仍然是当年的赤脚医生。其中不少人一直工作到了21世纪的今天，赤脚医生消亡的结果是乡村医生的诞生。2004年1月1日《乡村医生从业管理条例》正式实施，对乡村医生的准入、执业注册等内容有了更加明确的规定。虽然目前乡村医生队伍是我国卫生技术队伍的重要组成部分，但乡村医生的身份还是农民，并不享受国家规定的工资等福利待遇[2]。

2 乡村医生群体诉求的内容

2.1 乡村医生的身份

乡村医生从诞生发展至今已走过了半个多世纪的路程，当前的村卫生室是我国农村三级医疗预防保健网的基层组织，乡村医生作为其核心人力资源，维护着广大农村居民的生命健康。2010年，村卫生室诊疗人次数为165 702.3万人次[3]，占全国各医疗卫生机构诊疗人次数的28.4%。同时我国乡村医生人数众多，截止2010年底，中国共有648 424个村卫生室，1091 863位乡村医生和卫生员[3]。

然而时至今日，乡村医生的岗位属性、职能定位以及他们的社会身份仍未得到确认。同样作为基层医疗卫生机构的政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，其公益性事业单位的属性已经得到确认，而乡村医生却仍然游离于“体制”之外。此外，产生于20世纪80年代后期的民办教师也常常被乡村医生拿来作为对比。2009年3月，中国农工民主党副主席刘晓峰《关于尽快解决村医基本待遇和养老保障问题的建议》的政协报告中提到，“乡村医生”与“民办教师”是中国特定历史条件下的“双胞胎”却有着截然不同的两种身份和命运。民办教师早在20世纪80年代后期已转为公办，普遍享有事业单位的工资标准和保险待遇，而村医则长期处于被边缘化的状态，使得身份问题成为了乡村医生群体诉求的主要内容。

2.2 业务量大，收入不稳定

乡村医生不仅提供基本医疗卫生服务，而且还提供大量的公共卫生服务，任务繁重。“以药补医”是我国医疗行业普遍存在的畸形状态，过去乡村医生的收入基本依赖药品收入。新医改进程的推进，基层基本药物制度的实施，基本药物零差率销售，使得乡村医生失去药品收入，如何从其它渠道保证其收入？

2.3 缺乏有效的养老保障制度

养老保险的缺失是乡村医生群体诉求的另一重要内容。随着新型农村合作医疗制度的覆盖，乡村医生已经有了基本的医疗保障。但目前绝大多数地方的乡村医生还是依靠传统的家庭养老和土地养老[4]。因此如何解决自身的后顾之忧，成为了乡村医生的心病。

3 基于利益相关者的分析

利益相关者是指所有受到影响或者能够影响一个组织的决定、政策和运行的人或团体[5]。利益相关者分析是指识别出关键的利益相关者，估计他们的利益以及这些利益对政策成本所带来的影响。

3.1 影响乡村医生群体诉求的相关利益因素

影响乡村医生群体诉求的因素很多，具体详见表。

表1 乡村医生利益相关者利益影响分析

3.2 乡村医生群体诉求的原因分析

3.2.1 政府

（1）政府是对乡村医生身份界定的决定性主体。在我国医疗服务体制改革的进程中，政府如何界定乡村医生的地位，不仅关系到乡村医生队伍的稳定，更关系到农村地区亿万居民的健康。对于乡村医生群体来说，身份的确定不仅关系到个人的职业发展，更是其它一切福利制度保障的前提。能否进入“体制内”，如何进入“体制内”是乡村医生群体诉求的最主要原因。

（2）政府制定政策对乡村医生收入的影响。新农合政策的变化对乡村医生收入的影响，新农合开始实施时，村卫生室未纳入新农合报销范围内，村民为了得到补偿，宁可舍近求远，放弃在村卫生室就诊，乡村医生的病人大量流失。随着新农合制度的不断发展，越来越多的村卫生室被确定为新农合定点医疗机构。

村卫生室纳入基本药物制度统筹前后对乡村医生收入的影响。过去乡村医生的收入主要由医疗服务费、药品收入、政府及村集体补助、农副业生产收入构成，其中药品收入占较大比重。该政策实施后，乡村医生的收入结构和比重发生明显变化，当前乡村医生收入主要为政府的公共卫生补助和其它补助。

乡村一体化管理政策的推行对乡村医生的影响。根据卫办农卫发［2010］48号文件规定：乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。该管理政策采取了与社区卫生服务机构医务人员类似的工作模式，然而对于半医半农的乡村医生而言，却影响了他们农业劳动的开展。

（3）政府建立养老保险制度的主导地位。渴望“老有所养”也是乡村医生群体诉求的一个重要原因。据卫生部门统计，从全国的状况来看，目前年龄在55岁以上的乡村医生占24.31%。而如何解决乡村医生的养老问题，建立养老保险制度，政府的主导作用不容忽视。

3.2.2 村民

村民的数量和就医方式的选择对乡村医生收入的影响。农村公共卫生服务补助采取政府购买的方式，一般按照人头数来支付。因此，人数多的村获取的公共卫生补助多，人数少的村则相应的少。此外村民对乡村医生的认可，有利于增强乡村医生的职业认同感，促进医患关系和谐发展。

3.2.3 基层卫生院

基层卫生院是农村卫生服务体系的一个重要组成部分，政府对基层卫生院的财政投入改善了其就医环境和就医条件，因此比村卫生室更具竞争优势。

3.2.4 零售药店

村民健康意识的不断提高，零售药店的大规模发展，非处方药物的不断增多，村民减少了到村卫生室看病的频率。

3.2.5 社区卫生服务机构

随着城市化进程的发展，一些地方城市新建的社区卫生服务站和原有的村卫生室功能重叠。

3.3 对解决乡村医生群体诉求的建议

3.3.1 坚持基本医疗卫生服务的公益性

畅通利益诉求渠道，倾听乡村医生的声音，了解他们的需要，是解决其诉求的关键。据2006年8月，卫生部等四部委下发的《农村卫生服务体系建设与发展规划》中对卫生室功能和性质的阐述，可以肯定村卫生室作为农村三级卫生服务网络的网底，具有公益性。乡村医生所提供公共卫生服务也具有明显的正外部性。但鉴于现阶段国家严格控制机构编制和人员经费支出的政策现状，大规模转换乡村医生身份的条件尚不具备[2]。因此在推进乡村一体化管理过程中，有条件的地方，政府应该积极将乡村医生纳入乡镇卫生院统一管理，使其工资水平与当地乡镇卫生院职工平均水平相衔接，同时结合新型农村养老保险制度的实施，采取适宜政策将其纳入保险范围。

3.3.2 政府的卫生补助应该公平考核，及时发放

一系列新医改政策的实施，使乡村医生的收入结构发生了巨大变化，政府补助占乡村医生收入比重大，因此各项补助在考核后应该按时发放。

3.3.3 提升乡村医生业务素质

乡村医生应该不断学习，积极参加医学继续教育和各项医学技能培训，不断提高自己的业务水平，从根本上留住患者，让广大村民享受到优质的可及性医疗服务。同时政府应该合理配置并不断优化卫生资源，对于职能交叉的医疗卫生机构在营造良性竞争的情况下，注意政策和制度安排的公平性，不损害相关群体的利益。

新医改政策的推行是为了人民群众成为最大的受益者，但不可避免的会出现新的问题。乡村医生群体诉求的内容值得我们思考。通过利益相关者的分析，结合其诉求的内容，可以看出政府在其中所扮演的重要角色。针对乡村医生将长期为农民群众服务的国情来看，笔者认为应该支持乡村医生的合理诉求，采取有效措施稳定和发展乡村医生队伍。

[1] 张开宁,梁 苹,温益群.从赤脚医生到乡村医生[M].昆明:云南人民出版社,2002:31.

[2] 陈 竺.乡村医生将长期为农民群众服务[J].社区医学杂志,2011,(3):55.

[3] 2011年中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2011.

[4] 夏益俊,赵 伟.关于建立和完善乡村医生保障机制的思考[J].劳动保障世界,2010,(3):48-49.

[5] 周子君.医院管理学[M],北京:北京大学医学出版社.2008.