腹腔镜下指探法在多发性子宫肌瘤剔除术中的应用

郑虹 施如霞

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的妇科良性肿瘤［1］, 根据其生长部位, 产生的临床症状各有不同, 包括月经过多、异常子宫出血、慢性盆腔痛、不育和不孕等［2］。有这些临床症状的子宫肌瘤患者需要进行手术治疗, 而且随着患者对生活质量要求的提高, 越来越多的患者要求保留子宫和生育功能, 因此子宫肌瘤剔除术成为重要的保守手术方式。近年来, 随着宫、腹腔镜技术的日益发展和完善, 宫腔镜与腹腔镜已经成为子宫肌瘤手术治疗的常规方式。南京医科大学附属常州市第二人民医院采用腹腔镜下指探法治疗615例多发性子宫肌瘤患者, 取得了良好的临床治疗效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2012年1月在本院行腹腔镜下指探法剔除多发性子宫肌瘤的患者325例作为研究对象。年龄24～49岁, 平均39.28岁。所有手术均由同一手术者(施如霞)完成。选择标准：①子宫肌瘤有临床症状如合并月经过多或异常子宫出血、有压迫症状等；②肌瘤引起不孕、不育；③子宫大于妊娠8周；④患者愿望保留子宫；⑤排除宫颈、子宫内膜与肌瘤恶变；⑥肌瘤数目≥2个。术前行常规检查, 宫颈细胞学检查排除宫颈疾病, 有子宫异常出血的患者需行诊刮术排除子宫内膜病变, 包括阴超和宫腔镜检查以明确子宫肌瘤的大小、数目、位置, 必要时行CT、MRI检查。患者选择卵泡期手术。术后一周、一月及以后每六个月复查。

1.2 方法

1.2.1 手术仪器 采用日本Olympus公司生产的连续灌流宫腔双极电切镜和德国生产的stryker1088iHD腹腔镜系统。

1.2.2 手术方法 所有手术均采用气管内插管全身麻醉, 患者取膀胱截石位；常规消毒, 铺无菌巾, 放置导尿管。气腹针经脐孔穿刺建立气腹, 气腹压力为13 mmHg；置入直径10 mm腹腔镜。取头低臀高位, 根据术者需要, 在左右下腹作直径5 mm的第2、3操作孔, 第4操作孔在耻骨联合上2 cm, 直径10 mm。在肌瘤周围肌层注入稀释的垂体后叶素, 单极电凝钩在肌瘤表面横行切开子宫肌层和肌瘤包膜, 暴露瘤体组织；用肌瘤钻或有齿抓钳钳抓牵拉肌瘤, 超声刀沿假包膜边凝切血管, 完整剥出肌瘤。剥除肉眼下发现的肌瘤后, 将耻骨上操作孔扩大至15 mm, 术者右手食指放入耻骨上操作孔, 另一手操纵举宫器相对用力使食指可触摸肌层下可能存在肌瘤, 助手用单极电凝钩做标记, 触摸完成后撤除举宫器, 术者左手两指伸入阴道抬举子宫, 两手指对合再次触摸宫体, 在疑似有肌瘤处, 助手用单极电凝钩做标记。术者更换无菌手套后, 若有肌瘤则同法剔除, 创面用1-0可吸收线连续缝合闭合瘤腔, 距离较近的多个创面可连续缝合, 恢复子宫形态。用组织粉碎器旋切肌瘤, 冲洗盆腹腔后, 创面涂抹几丁糖；留置引流管一根于子宫直肠凹, 常规缝合腹部穿刺孔。术中、术后常规点滴催产素, 根据具体情况维持1～2 d, 预防性应用抗生素3 d。

1.3 统计学方法 数据分析采用t检验和χ2检验。所有数据采用SPSS 11.0软件进行数据分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成, 无中转开腹、脏器损伤、术后出血、感染等情况。术中没有患者输血。手术平均时间(95.2±28.1)min, 血红蛋白浓度降低(1.5±0.7) g/dl, 术后住院时间(4.3±0.8)d。术中腹腔镜肉眼下指探法前剔除肌瘤1249个, 指探法后另发现并剔除肌瘤414个。指探后剔除的肌瘤平均直径(1.2 cm)明显小于指探前剔除的肌瘤(3.2 cm)(P<0.005), 而且在剔除部位上差异有统计学意义(P<0.001), 通过这项技术能剔除更深部的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤。在术后6个月的随访中, 经阴道超声发现肌瘤复发5例, 因无症状未治疗, 继续随访, 手术效果满意。

表1 指探前和指探后剔除肌瘤的特征

3 讨论

腹腔镜子宫肌瘤剔除是治疗子宫肌瘤的保守手术方式,与开腹手术相比具有手术创伤小、恢复快、减少手术粘连、减少疼痛、更利于生育等优点, 已经成为要求保留子宫和生育功能的子宫肌瘤患者的首选手术方式。多发性肌瘤曾是腹腔镜子宫肌瘤剔除的禁忌证［3-5］, 而且术后肌瘤复发除新生长的肌瘤外, 最直接的原因是术中细小肌瘤或深部肌瘤的残留, 如何减少肌瘤残留, 一直是腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术需要解决的难题［6,7］。国外有学者报道, 术中用超声探头直接置于子宫浆膜面探子宫小肌瘤, 可取得较好效果［8-10］,但由于需要专门的器械和超声诊断技术, 至今临床上应用很少。随着腹腔镜技术的发展和腔镜器械的改进, 腹腔镜手术对肌瘤的大小及位置已无太严格的限制［11］。对于多发性子宫肌瘤而言, 虽然开腹手术和腹腔镜子宫肌瘤剔除均有残留可能, 但由于腹腔镜下术者缺乏直接触觉感受.难以发现肌壁间较深或微小的肌瘤, 更容易引起残留, 而成为术后肌瘤复发的重要原因之一。本院近几年对手术技巧做出改变, 将最大的穿刺孔置于耻骨上, 术中将食指通过耻骨上15 mm穿刺孔伸入腹腔, 直接触诊宫体, 可获得与开腹手术相同的直接触觉感受, 发现深部的细小肌瘤, 尽可能的避免肌瘤残留。

本研究在腹腔镜下剔除肉眼可见的多发子宫肌瘤1249枚后, 指探法另发现并剔除肌瘤414个, 剔除的肌瘤平均直径(1.2 cm)明显小于腹腔镜下肉眼剔除的肌瘤平均直径(3.2 cm), 说明手术技巧的改变能剔除更多细小肌瘤或难以发现的深部肌瘤, 减少肌瘤残留。手术的关键技术在于术者要做到全面细致的触摸探查。考虑到手指长度有限, 作者将最大的穿刺孔置于耻骨上2 cm, 减少手指与子宫间的距离, 便于触摸, 对于子宫前壁的肌瘤, 可以在举宫器的抬举作用下进行触摸, 位于子宫后壁的肌瘤, 可以撤除举宫器后, 靠术者左手置于阴道内抬举宫颈和一助腹腔镜下抬举子宫的辅助下触摸子宫, 还可以通过减少腹腔内气腹压力, 缩短手指与子宫间距离使手指能探及整个子宫, 通过指腹的敏感性能够发现并剥出更多肌瘤。本研究中所有患者均顺利完成手术, 无患者中转开腹, 术中没有患者输血, 要求术者掌握娴熟的腹腔镜技术, 包括反复训练的触摸技巧和缝合技术。因为肌瘤数目多、手术创面大、术中出血明显增多, 且深部肌瘤、特殊部位肌瘤更增加了触摸和缝合的难度, 均要求术者具备丰富的妇科手术临床经验和腹腔镜手术技巧, 术中缝合要避免残留死腔, 否则容易造成瘤腔感染, 伤口难以愈合, 患者出现术后发热和反复腹痛症状。术后应预防性应用抗生素预防感染。在术后6个月的随访中, 经阴道超声发现肌瘤复发5例,因无症状未治疗, 继续随访, 手术效果满意。

腹腔镜下指探法在多发性子宫肌瘤剔除术中的应用充分发挥了微创手术的优点, 使原来不能经腹腔镜剔除的子宫肌瘤变为可能, 使腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证放宽, 既尽可能多的剔除了肌瘤, 减少术后复发, 又使微创手术更安全、可靠,简化了操作, 术后恢复快。此法虽简单易行, 但术者手指的触觉敏感性是有限的, 并存在一定的差异。因此, 对于直径<0.5 cm的深部小肌瘤, 触诊不清易被遗漏。对于有保留子宫要求的女性, 采用这种手术方式, 无论浆膜下、肌壁间, 甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除术, 保全女性的子宫和生育能力, 值得推广。

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