杯状举宫器联合超声刀在老年腹腔镜全子宫切除术中的疗效

汤冠莉 (河南石油勘探局职工医院妇产科，河南 南阳 473132)

全子宫切除术是妇产科为治疗恶性及良性的部分子宫疾病常采取的一种手术方法，腹腔镜下全子宫切除术(TLH)已经逐渐在妇科领域开展〔1，2〕，术中如何更好地避免手术创伤、加快手术速度、增加手术的可操作性都是临床关键。本文就采用杯状举宫器联合超声刀行TLH并且与传统的双极电凝联合剪刀对老年妇女行TLH分别切除子宫，旨在观察两种术式的优缺点，拟探讨杯状举宫器联合超声刀在腹腔镜下老年患者的全子宫切除术中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月至2011年10月在我院妇科住院需行腹腔镜全子宫切除术的老年患者共72例作为观察对象，年龄60～72〔平均 (66.8±5.4)〕岁。入选病例标准:患者年龄≥60岁，子宫大小≤12孕周大小，子宫肌瘤短期内增大，子宫内膜不典型增生、子宫上皮内瘤变 (CIN)(CINⅢ必须切缘证实为阴性)，无严重的心、肝、肾疾病，无腹腔镜手术禁忌证。根据患者病情选择不同的术式，其中采取杯状举宫器联合超声刀TLH者38例 (观察组)，双极电凝联合剪刀行TLH者34例 (对照组)。两组患者在年龄、体重、子宫大小、绝经年龄、绝经年限、所患疾病类型等方面比较无显著性差异 (P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况及所患疾病分类情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况及所患疾病分类情况比较(±s)

CIN观察组 38 65.12±2.78 57.89±6.42 10.13±1.18 49.94±4.88 15.28±6.63 8(21.05) 12(31.58) 18(47.37)组别 n 年龄(岁)体重(kg)子宫大小(cm3)绝经年龄(年)绝经年限(年)疾病类型(n，%)子宫肌瘤 子宫内膜不典型增生对照组 34 65.63±2.69 57.72±6.51 9.98±1.23 51.03±4.52 17.47±6.48 7(20.59) 10(29.41) 15(44.12)χ2/t值 0.79 0.11 0.53 0.98 1.41 0.01 0.04 0.08 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 两组患者均采取气管插管下全麻，取膀胱截石位，消毒后铺巾(包括腹部及阴道、外阴消毒)，取脐孔位置坐穿刺点进针，置入Trocar锥鞘，腹腔内注入CO2形成人工气腹，腹内压维持在12～14 mmHg之间，放置腹腔镜镜头观察腹腔内情况及作为手术操作观察用，在右下腹麦氏点位置取1.5 mm小切口，穿刺置入腹腔镜操作仪器，左侧同样位置操作置入另一操作仪器。观察组:采取杯状举宫器联合超声刀治疗。在形成人工气腹及置入操作仪器后，观察子宫及附件情况，盆腔有无粘连等，判断盆腔整体情况。然后根据术前检查的宫颈情况选择合适大小的YSZ-1杯状举宫器，将举宫器中央导杆从宫颈口放入宫腔直达宫底，旋转后使得举宫器的宫颈固定器固定，从宫颈固定器的尾端放入举宫杯与阴道后穹窿位置，做好固定，举宫杯与宫颈固定器巩固固定。将举宫器偏向一侧用超声刀切断对侧子宫圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带及宫旁组织，后在超声刀下切开腹膜反折处，将膀胱推至下相当于宫颈外口1～1.5 cm处的位置，暴露子宫动脉，用防波堤技术凝固切断子宫动脉，同法处理另一侧，胡切断双侧主韧带及骶韧带，助手举宫器顶住阴道后穹窿位置协助下切开阴道后穹窿，沿宫颈外口环形切下子宫，已经切除的子宫从阴道取出，缝合阴道残端，观察盆腔无活动性出血及渗血情况，拔除操作仪器后缝合穿刺孔结束手术，术后阴道填塞纱布一块，24 h后取出。对照组:采取双极电凝联合剪刀行腹腔镜全子宫切除术。前面操作方法同观察组，只是术中操作止血及其切断组织均采取双极电凝钳及剪刀。术毕处理方法亦同观察组。

1.3 观察指标 观察两组患者手术所需时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间等，并且分析两组患者有无术中并发症，有无转为开腹手术情况，术后有无感染及患者手术后阴道残端出血情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料数据用±s表示，行t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间及其住院时间 观察组患者手术时间(87.79±26.27)min、术中出血量(80.82±10.12)ml，明显短于对照组(120.02 ±19.92)min、(94.49±16.63)ml，比较存在显著性差异(P＜0.05);排气时间〔(23.38±2.19)vs(24.12±2.16)h〕及住院时间〔(5.57±1.29)d vs(5.54±1.28)d〕两组间无显著性差异(P＞0.05)。

2.2 两组患者术中及术后并发症发生情况 两组患者均无1例术中转为开腹手术。腹腔镜手术顺利，术中无1例发生肠管灼伤、输尿管损伤。术后观察组有2例出现腹胀情况，对照组出现1例恶心情况，经过观察患者症状自行缓解，未作特殊处理，对照组有2例出现阴道残端少量渗血，经过局部压迫止血后出血停止，无术后感染情况。

3 讨论

子宫全切术是妇科常见的手术方法，在近年来常采取TLH以代替传统开腹手术的趋势，老年妇女患者存在CIN、子宫内膜不典型增生等疾病的情况下均为子宫全切术的手术指征〔3〕，行腹腔镜下子宫切除术要排除转移性恶性肿瘤。TLH由于是在腹腔镜镜头下进行，并且以切割、止血等操作最多，术中常需要用双极电凝或切割组织，并且采取剪刀配合操作，术中由于电凝会产生烟雾影响操作的视野，容易发生灼伤情况，并且组织容易形成焦痂，一旦脱落存在出血的可能性，存在一定的缺点〔4〕。

超声刀是采取超声波原理进行设计的，将超声波转换为机械能，在刀头的局部能产生55.5 kHz的机械能，温度可以高达80℃左右，能使局部组织的蛋白氢链断裂，组织被切割断、凝固从而达到治疗目的。由于是采取了超声波，所以术中不会出现双极电凝钳出现的碳化情况，不会导致局部周围组织损伤发生，并且超声刀能将钳夹、切割、止血等步骤一次性进行，避免了双极电凝钳操作时要分次操作弊端及局部能产生340℃以上的高温出现灼伤的情况，安全期更高一些〔5〕。有学者报道〔6〕，超声刀对于大血管亦能达到良好的封合能力，因此为处理子宫动脉提供了安全保障，不需担心术中出现子宫动脉止血不良发生出血的情况。杯状举宫器在全子宫切除术中使用，主要是通过固定宫颈以及宫底，固定了术中子宫位置有利于操作，并且可以引导术中下推膀胱的位置，帮助医生辨认阴道后穹窿的位置进行旋切游离子宫，切除子宫后还能有效地避免阴道断漏气的情况发生，避免了再次腹腔充气过程，术中如能熟练使用可为主刀医生提高手术的速度。选择杯状举宫器时要根据患者的子宫、宫颈长短等情况选择合适的型号，以避免型号太大导致穿出子宫，容易切除宫旁组织过多，型号太小又达不到较好的举宫效果，并且还容易出现阴道后穹窿暴露不充分的情况，影响手术操作〔7～9〕。老年妇女本身已经绝经，卵巢激素分泌明显减少，患者阴道局部已经呈现萎缩状态，术中选择举宫器更为考虑到阴道弹性情况以及宫颈实际大小，不能单纯凭借经验选择，并且在阴道内操作时动作要轻柔，避免动作粗鲁，引起人为的阴道黏膜损伤，增加术后感染的可能性。本研究结果可以看出杯状举宫器联合超声刀TLH能明显缩短术中时间，减少出血量，既发挥了杯状举宫器的优势又发挥了超声刀的优势，但结果提示术中阴道残端止血措施不彻底，从而进一步显示超声刀止血效果优于双极电凝止血。

综上所述，杯状举宫器联合超声刀腹腔镜在需要行全子宫切除术老年患者中应用，可以明显减少术中出血量，减少手术时间，适合老年患者中使用，利于术者手术操作。

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