慢性肾功能不全对老年冠心病患者病变严重程度的影响

谢 伟 黄文军 王明建 刘俊明 (新疆生产建设兵团总医院，新疆 乌鲁木齐 830002)

慢性肾功能不全(CKD)和冠心病是老年人的常见病，既往大量研究〔1〕表明CKD患者更容易合并冠心病，且会加重冠心病患者的病变严重程度。但究竟CKD如何影响老年人冠心病的发病率及严重程度，目前罕有报道。本研究探讨不同严重程度CKD与冠心病患者冠状动脉病变狭窄程度的关联性。

1 资料与方法

1.1 对象 收集新疆生产建设兵团总医院心内科2002年4月至2012年12月行诊断性冠状动脉造影的老年(≥60岁)疑诊冠心病患者，符合以下入选标准〔2〕:(1)首次进行冠状动脉造影并有明确的造影结果;(2)除外既往有明确急性心肌梗死、曾行冠状动脉介入或搭桥治疗者;(3)除外风湿性心脏瓣膜病、心肌病等器质性心脏疾病;(4)排除急性肾功能不全患者。

1.2 方法 由专门负责人员详细记录患者吸烟史、高血压病史、糖尿病史、血脂异常、脑血管病史、肥胖等临床资料，并对患者入院后的血肌酐、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及血尿酸等检验指标做好记录。依据CKD诊断和分期标准，通过肾小球滤过率(eGFR)水平将患者按肾功能损害程度分成正常、轻度、中度、重度四种。

1.3 评定标准

1.3.1 冠心病临床诊断标准〔3〕冠状动脉的四支主支血管(左主干、左前降支、右冠状动脉和左回旋支)中任何一支狭窄程度≥50%，即可诊断为冠心病。

1.3.2 冠心病患者冠状动脉病变血管支数评定〔4〕以冠状动脉造影显示病变累及左前降支、左回旋支或右冠状动脉的支数来评定，以管腔直径狭窄≥50%为狭窄标准，可分为1支、2支和3支病变组(病变累及左主干时，可视为左前降支和左回旋支2支病变)。

1.3.3 采用Gensini积分系统对冠状动脉狭窄程度进行评定〔5〕对冠状动脉血管腔狭窄程度实施定量评分。冠状动脉管腔狭窄≤25%(1分)，26% ～50%(2分)，51% ～75%(4分)，76% ～90%(8分)，91% ～99%(16分)，100%(32分);不同节段冠状动脉狭窄程度依据Gensini评分标准乘以相应系数评定;各分支积分之和为每例患者冠状动脉狭窄的积分。

1.3.4 CKD诊断标准及分期准则〔6〕估算的eGFR的计算采用适合中国人的改良MDRD方程估算公式。eGFR(ml·min－1·1.73 m－2)＞90为肾功能正常(CKD 1期);60～89为肾功能轻度降低(CKD 2期);30～59为肾功能中度降低(CKD 3期);＜29为肾功能重度降低(CKD 4～5期)。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组设计的t检验或Wilcoxon秩和检验;计数资料用例数和百分比表示，比较用χ2检验或Fisher精确检验，采用单因素方差分析One-Way ANOVA对多均数进行比较，采用多元线性回归分析及二分类多因素Logistic回归分析(采用前进法)评估各危险因素及相关性。

2 结果

2.1 入选病例一般资料 符合入选标准的患者668例，其中经冠状动脉造影诊断冠心病495例(74.1%)，非冠心病组173例(25.9%)。两组患者年龄和体重指数差异均无统计学意义(P＞0.05)。冠心病组患者男性比例更高(χ2=10.807，P＜0.001)，吸烟、高血压、心绞痛和糖尿病史发生率均显著高于非冠心病组(χ2=4.671，5.023，4.984，5.694，均 P ＜0.001)，且冠心病组患者eGFR水平低于非冠心病组患者(P＜0.001)。依据eGFR水平将冠心病组患者分为冠心病不合并CKD和冠心病合并CKD两组。与冠心病不合并CKD组比较，合并CKD的冠心病患者年龄(P=0.033)更大、高血压(P=0.034)及心绞痛(P=0.008)的发病率更高。见表1。

2.2 冠心病合并不同分期CKD患者病变严重程度比较 与eGFR正常组冠心病患者比较，CKD组患者冠状动脉狭窄程度更严重(P＜0.001)，表现为患者平均病变支数更多(P=0.019)、3支病变率显著增高(P＜0.001)、Gensini积分显著增多(P＜0.001)。与eGFR正常组比较，不同CKD分期患者平均病变支数更多(P＜0.001)，3支病变率显著增高(P＜0.001)，Gensini积分显著增多(P＜0.001)。见表2。

表1 冠心病及冠心病合并CKD患者比较(±s)

表1 冠心病及冠心病合并CKD患者比较(±s)

与非冠心病组比较:1)P＜0.001;与冠心病不合并CKD组比较:2)P＜0.05

项目 非冠心病组(n=173)冠心病组(n=495)冠心病不合并CKD组(n=173)合并CKD组(n=322)年龄(岁) 67.2±5.2 68.7±5.6 67.8±5.4 69.2±5.62)男性〔n(%)〕 84(48.6)311(62.8)1)110(63.6)201(62.4)女性〔n(%)〕 89(51.4)184(37.2)1)63(36.4)121(37.6)体重指数(kg/m2) 25.2±3.1 24.5±2.9 23.9±3.0 24.7±2.9吸烟史〔n(%)〕 35(21.3)186(38.5)1)66(39.5)120(38.0)高血压〔n(%)〕 104(61.5)366(74.7)1)121(71.2)245(76.6)2)心绞痛〔n(%)〕 45(19.3)397(80.5)1)133(76.9)264(82.5)2)糖尿病〔n(%)〕 21(12.8)143(29.4)1)50(29.6) 93(29.3)eGFR(ml·min－1·1.73 m－2)92.2 ±24.8 86.6 ±35.21)120.0 ±39.969.2 ±13.52)

表2 冠心病合并不同分期CKD患者病变严重程度比较(±s)

表2 冠心病合并不同分期CKD患者病变严重程度比较(±s)

P1为正常组与CKD组比较;P2为eGFR正常、轻度、中度、重度CKD分期四组间比较

项目eGFR正常组(n=173)CKD组(n=322)不同CKD分期轻度(n=185) 中度(n=103) 重度(n=34)P1，P2值3支病变(%) 13.4 24.9 19.7 31.2 35.6 ＜0.001，＜0.001病变支数 1.06±1.31 1.38±1.03 1.24±1.13 1.74±1.12 2.10±0.32 0.019，＜0.001 Gensini积分 28.32±30.3 38.67±32.4 33.05±34.7 37.30±25.8 42.35±20.8 ＜0.001，＜0.001

2.3 影响Gensini积分的相关因素分析 将患者的Gensini积分作为因变量，选择年龄、性别、肥胖、吸烟史、高血压病史、心绞痛史、糖尿病史和CKD分期等因素为自变量，多元线性回归分析结果表明Gensini积分与CKD分期(β=0.173;95%CI:1.319～3.345;P＜0.001)、高血压(β=0.093;95%CI:1.435～2.936;P＜0.001)和糖尿病(β=0.102;95%CI:6.215～9.217;P＜0.001)独立相关。

2.4 CKD是造影诊断冠心病的独立预测因素 采用二分类多因素Logistic回归对冠状动脉造影诊断进行分析，选择各危险因素为自变量，结果显示:CKD与造影诊断冠心病存在显著关联。见表3。

表3 冠状动脉造影诊断冠心病的多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来CKD在冠心病中的发生、发展得到越来越多的关注，两种疾病间的关系错综复杂。CKD尤其是终末期肾脏病患者，冠心病发病率和死亡率明显增加已得到共识〔7〕。研究发现，传统的冠心病危险因素(如高血压病史、高脂血症、糖尿病病史、吸烟等危险因素)在CKD患者中仍然具有重要的预测意义〔8〕。CKD患者高血压对冠心病的影响可能较健康人群更加严重，CKD患者也存在同型半胱氨酸增高、氧化应激、脂质代谢紊乱及炎症标记物升高，同时合并钙磷代谢异常，这些危险因素导致血管重构和顺应性明显降低，与促进动脉粥样硬化的形成密切相关〔9〕。

目前，对于冠状动脉病变程度的评价在国内外没有统一的标准，本研究采用国内外应用较为广泛的Gensini积分法定量评估冠状动脉的病变程度，该积分法同时对各病变血管的狭窄程度及不同分支和部位对心肌供血影响的差异进行评估，可对冠状动脉病变程度进行准确、客观和全面的评估。在本研究中，冠心病患者病变严重程度随着肾功能降低程度而增加，且伴随着Gensini积分呈显著的升高，这与既往的报道〔10〕一致。

与既往的研究报道相似〔11〕，本研究表明合并CKD冠心病患者的冠状动脉病变程度更严重，表现为患者冠脉血管病变支数更多，这可能解释了CKD合并冠心病的患者预后较差的原因。研究表明引起冠心病的危险因素包括性别、年龄、CKD严重程度、高血压、糖尿病、吸烟史及体重指数等因素〔12〕。本研究结果表明冠心病的发病与CKD分期、高血压病史及糖尿病史密切相关。其次，采用多因素Logistic回归分析结果表明冠心病的发病与CKD分期、性别、高血压及糖尿病有关，这些与以往的研究结果相一致。

综上，肾功能降低是冠心病病变的重要危险因素，肾功能降低与冠状动脉狭窄程度独立相关，且CKD是冠心病发生的显著危险因素。因此，CKD是老年冠心病患者发生不良心血管事件的重要预测指标，对冠心病患者的监测具有重要意义。

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