全膝关节置换早期切口愈合问题探讨

喻兆恒 邹天明 陈广祥 王东来 黄士中 徐人杰

（南京医科大学附属苏州市立医院本部骨科，苏州215007）

全膝关节置换术后早期切口愈合问题可引发灾难性的关节感染，导致手术失败[1]。早期发现切口愈合问题，并对其进行及时干预治疗，可有效避免关节感染，挽救假体[2]。切口愈合问题包括切口渗出、脂肪液化、周围皮肤坏死裂开和感染等[3,4]7年1月至2011年9月，我科行初次全膝关节置换术84例87膝中5例5膝（5.95%）术后早期出现切口愈合问题，回顾性分析其发生原因、处理方法及结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

84例87膝，男37例38膝，女47例49膝；年龄56～83岁，平均66.7岁；入院前均表现为膝关节疼痛、关节活动障碍致行走困难不能爬楼梯；病程0.5～30年；分别接受休息、口服非甾体抗炎药、局部热疗和关节腔注射玻璃酸钠等保守治疗，均效果不佳；入院诊断均为膝骨关节炎。术前患者评估包括：体重指数（BMI）、HSS评分、下肢全长X线片检查、血常规及血生化检查7年8月以后收治的患者常规接受心脏彩超和下肢血管彩超检查。合并高血压51例（61%），糖尿病39例（46%）。排除手术禁忌证，包括关节或关节周围有活动性感染、患肢合并下肢血栓性脉管炎。

1.2 手术方法

术前控制血压在140/95 mmHg以下、血糖7～8 mmol/L。采用全麻51例、腰硬联合麻醉33例。大腿近段置气囊止血带，驱血屈膝90°上止血带，压力30～50 Kpa。均采用膝前正中切口内侧髌旁入路，切口长12～18 cm，髌骨上缘股四头肌腱切开2～3 cm，保留髌内侧支持带5 mm纵行切开至关节囊，远端至胫骨结节内侧1 cm，髌骨翻向外侧暴露膝关节3个间室。肌层及髌旁支持带均用电凝切开以方便止血。去除骨赘，胫骨截骨8～10 mm、股骨远端截骨8～12 mm，测试伸屈间隙后松解软组织以达到平衡。安装骨水泥型膝关节表面假体，不保留后交叉韧带。关节腔内置引流管1根。硬膜外留置镇痛泵47例，关节周围鸡尾酒注射37例。切口及下肢弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理

膝关节伸直位抬高，膝前放置冰袋冷敷，吸氧。使用预防性抗生素3～5 d。12 h内引流管不使用负压，36～48 h拔引流管，开始进行屈曲锻炼。全麻患者术后第1 d注射低分子肝素抗凝药，腰麻患者术后第2 d注射。每天复查血常规，Hb＜85 g/L时考虑输血，术后3 d复查膝关节X线片评估膝关节功能，术后3～5 d开始扶步行器下床行走。术后3 d检查血常规和血生化。出院时进行第2次HSS评分。

1.4 切口愈合问题的判定

术后2 d换药拔引流管，观察切口皮肤边缘色泽。第3 d和第4 d观察敷料有无渗出，敷料厚可观察里层渗出情况，包括渗出的切口部位和渗出液的性质，渗出液及关节穿刺液送培养加药敏检查。有渗出或皮肤边缘色泽异常者需每日更换敷料，连续3次送培养。术后1周内切口持续渗出、切口皮肤色泽发黑坏死或裂开均视为切口愈合问题。综合患者全身及手术局部情况分析可能的原因，判断有无感染。

2 结果

84例87膝中5例5膝出现切口愈合问题，男1例，女4例；年龄64～79岁，平均67.4岁。切口愈合问题包括：切口无菌性渗出1例、切口脂肪液化1例、切口皮肤坏死1例、切口皮肤坏死伴浅层感染1例、切口浅层皮肤坏死1例（表1）。

出现切口愈合问题的患者首先伸直位制动，了解患者的全身状况，切口渗出液送培养+药敏实验，及时更换敷料。病例1培养提示无菌性渗出，身体营养状况差，给予血浆和白蛋白补充治疗后切口愈合。病例2切口脂肪液化，敷料上可见淡黄色油脂样渗出物，观察3 d仍有渗出，给予清创及清除皮下液化脂肪至正常组织，切口垂直褥式缝合后痊愈。病例3和病例4切口边缘皮肤坏死，均为外侧缘，且坏死面积较小（1 cm×2 cm），直接切除处理，病例3切除后愈合；病例4切除后结痂脱落，浅层培养提示草绿色链球菌感染，关节腔穿刺培养为阴性，予以扩大切除后切口愈合好（图1）。病例5出现切口周围淤血及张力性水泡，破溃后浅层皮肤坏死而真皮层完好，创面渗出较多，给予清创后更换敷料，后期外用美宝及红外线照射治疗，术后3周切口完全愈合（图2）。

全部患者获得至少1年的随访。5例切口愈合问题患者的术前HSS评分与79例无切口愈合问题患者的术前HSS评分无统计学差异（P＞0.05，表2）；出院时和术后6个月随访时，5例切口愈合问题患者的HSS评分均低于79例无切口愈合问题患者的HSS评

3 讨论

分，相比较有统计学差异（P=0.01和0.02，表2）；术后1年随访时，5例切口愈合问题患者的HSS评分低于79例无切口愈合问题患者的HSS评分，相比较无统计学差异（P=0.16，表2）。5例切口愈合问题患者均未出现膝关节慢性感染，1例切口周围淤血浅层皮肤坏死的患者膝关节屈曲小于90°。全膝关节置换术后早期切口愈合问题的发生率尚无明确的文献统计，但由切口愈合问题引起的深部感染发生率达6%，未发生切口愈合问题的深部感染发生率为0.8%[4]。早期解决切口问题有利于预防切口深部感染。在出现皮肤愈合障碍、皮肤坏死时即及时干预，防止关节腔感染和窦道形成。

3.1 影响切口愈合的自身因素

全身营养状况较差、肥胖（中国人群修订标准BMI＞25为偏胖）、糖尿病和吸烟、膝关节僵直、内外翻畸形和类风湿关节炎都是导致切口愈合问题的危险因素[5-7]。本研究中病例1系切口无菌性渗出，老年患者，身体营养状况差，术前即合并有低蛋白血症，切口有淡黄色渗出，术后4 d开始反复渗出，培养阴性；病例2系切口脂肪液化，肥胖患者（BMI=28），切口有油性渗出，培养阴性；病例3和病例4系髌前切口外侧切缘皮肤干性坏死，术前均合并膝关节僵直，伸直欠10°～15°，屈曲＜80°；病例5系切口皮肤浅层坏死伴渗出，术前合并膝关节内翻畸形32°，切口周围皮下淤血。

表1 切口愈合问题一览表

3.2 切口愈合的治疗因素

膝前皮肤缺少肌肉保护，血供源于膝周围血管网皮下毛细血管支。术中软组织过度剥离松解和牵拉可导致切口感染和愈合不良[1]。本研究中切口均选择髌前正中纵切口髌骨内侧缘进入，病例3和病例4系切口边缘皮肤坏死，均合并膝关节僵直，因手术切口小使得暴露不充分，造成对切口皮肤的过度牵拉，以及过度屈曲练习降低切口血运，影响切口愈合[8]；病例5系切口皮缘浅层坏死，术后见膝关节内侧皮下大面积淤血并向外侧扩散，切口周围出现张力性水泡，为术中矫正下肢力线而过度进行软组织松解所致；病例2系切口脂肪液化，与术中采用电刀止血，皮下脂肪层烧灼过度有关。

3.3 切口愈合问题的处理

全膝关节置换术后关注患者膝关节疼痛和关节活动度的同时，应密切关注切口愈合情况，包括切口是否红肿、渗出以及皮肤色泽；并通过了解患者饮食情况和检查血常规血生化，以进一步掌握患者的营养状况。早期切口愈合问题常出现于术后3 d左右，并不一定伴有发热和血象改变，出现切口持续渗出、切口皮肤色泽发黑坏死和裂开均应视为有切口愈合问题。有切口愈合问题的患者首先应采取吸氧、营养支持和膝关节制动，再检查血常规、血沉、C反应蛋白、渗液培养和关节腔穿刺液涂片以排除感染的可能。涂片检查WBC计数＞2500/ml应怀疑感染[9]。营养不良患者的切口不会裂开，脂肪液化的表面切口裂开较小但皮下可能形成潜在的较大液化腔隙。对切口渗出、切口边界皮肤明确坏死的观察时间不超过3～5 d，并立即进行清创、切除、创面覆盖处理[10,11]。本研究中5例均未出现关节腔感染，仅病例4培养提示切口浅层草绿色链球菌感染，清创后治愈。切口浅层感染和深层关节腔感染治疗方法不同，急性关节腔感染需关节切开冲洗更换聚乙烯垫片。

表2 有无切口愈合问题病例个时间点的HSS评分（分）

肥胖、营养状况差、膝关节僵直和畸形是全膝关节置换术后切口愈合问题的危险因素，术中保护切口周围皮肤、术后避免过度屈曲、给予营养支持治疗和及时处理问题切口均可减少切口愈合问题的出现及深部关节感染的发生。

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