特重度烧伤患者休克期补液量两种计算方法的效果比较

谢 丽，狄桂萍，石富胜，柳 勇，周海全，王宇龙，马永伟，范文林

严重烧伤后，由于血管内皮细胞损伤，毛细血管通透性增加，体液丢失严重，加之烧伤创面水分蒸发量的增加，有效循环血量急剧下降，导致低血容量休克，复苏补液是预防和治疗烧伤休克的主要措施，目前临床上常用公式，均以烧伤面积与体重为计算参数，而作为影响补液量重要因素的创面深度和环境湿度却未被纳入。笔者通过对大同地区1999～2010年84例特重度烧伤患者休克期补液量与创面深度和环境湿度关系的观察，运用统计学方法，寻求烧伤深度、环境湿度与烧伤补液量的相关关系，探讨大同地区烧伤患者休克期补液量的特殊性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999￣07—2010￣05笔者所在科共收治特重度烧伤患者177例，纳入标准：①特重度烧伤标准：成人总面积>50%总体表面积（TBSA）或Ⅲ度烧伤面积>20%TBSA；②年龄18～60岁；③选择无中重度吸入性损伤，无复合伤；④既往无严重内科疾病，无患方要求姑息及放弃治疗。符合上述纳入的患者84例，按照入院先后半随机分为：对照组31例，男23例，女8例；年龄平均38.7岁；烧伤面积50%~96%TBSA，平均58.5%TBSA，平均Ⅲ度50.9%；伤后入院时间1~7 h，平均3.1 h；入院一般情况：休克症状明显，烦躁、口渴，尿少或者无尿，大部分有洗肉水样尿，补液方法：第一24 h补液量=（Ⅱ、Ⅲ度）TBSA×kg×1.8+水分（2000～2500） ml，第二24 h 补液量=1/2[（Ⅱ、 Ⅲ度）TBSA×kg×1.8]+水分 （2000～2500）ml；当出现补液不足表现时，可在后继治疗中额外加大补液量，但增加量不超过当日按公式计算所得补液量的20%[1]。改进组53例，男43例，女10例；年龄平均37.6岁，烧伤面积50%~90%TBSA，平均 58.2%TBSA，平均Ⅲ度58.3%；伤后入院时间0.5~9 h，平均2.9 h；入院一般情况：休克症状明显，烦躁、口渴明显，尿少或者无尿，大部分有洗肉水样尿，补液方法： 第一 24 h补液量=（Ⅱ度+Ⅲ度×2）×kg×1.8+水分（2500～3000） ml，第二 24 h 补液量=1/2[（Ⅱ度+Ⅲ度×2）×kg]×1.8+水分（2500～3000） ml。若患者卧于悬浮床，创面行红外线烤灯照射时，再进一步增加补液总量。病房内相对湿度>80%，如连阴雨天气及患者创面全部包扎时，可稍减少补液总量[1]。两组患者样本量差数，是近年来对补液量的共识，没有设立对照组所致。

1.2 观察指标 ①一般情况：意识、躁动、口渴明显程度、生命体征；②尿量、尿色；③血液浓缩程度；④烧伤并发症及治愈率。

1.3 统计学方法 统计软件为PASW18.0，独立样本t经验；多元线性逐步回归分析：因变量为补液量，自变量为Ⅱ度Ⅲ度烧伤面积、患者体重。

2 结果

2.1 两组患者休克期液体复苏的早期效果 伤后24、48 h，改进组患者休克期各项指标如口渴、躁动、心率、尿量以及血液浓缩等明显优于对照组；伤后48 h，患者生命体征波动不明显，休克期度过平稳。见表1。

表 1 两组补液治疗24 h后休克指标

2.2 两组患者烧伤并发症对比 改进组患者发生严重代谢性酸中毒、心功能不全、、消化道出血、肾功能不全明显降低，以上各烧伤并发症发生率经统计学处理P<0.05。见表2。

表 2 两组并发症情况（±s）

表 2 两组并发症情况（±s）

观察指标 对照组（n=31） 改进组（n=53）例数 % 例数 %严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.2） 23 74.1 11 20.7心功能不全 8 25.8 3 5.6消化道出血（大便潜血） 11 35.4 6 11.3肾功能不全 10 32.2 2 3.7病死 5 16.1 3 5.6临床治愈时间（d） 55±3.5 46±3.7

2.3 休克期复苏补液量与不同烧伤深度的多元线形逐步回归分析 统计分析中将补液量设定为因变量，自变量为Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积及患者体重；结果提示：改进组患者增加的液体量，与烧伤患者Ⅲ度烧伤面积关系密切，相关性非常显著（P<0.001）。 见表 3。

表 3 休克期补液量与三度烧伤面积多元线形逐步回归分析

2.4 病死率 两组患者病死8例，其中3例由于头面部烧伤严重，家属放弃治疗出院后病死，2例死于霉菌感染合并MOF，1例死于手术后DIC，2例死于MOF。但改进组病死率明显降低，统计学处理有显著性差异（P<0.05）。

3 讨论

笔者所在医院所在的大同地区属典型的温带半干旱气候类型，病房内相对湿度全年平均不足55%（2005年测得普通烧伤病房全年平均相对湿度为35%～45%），年平均气温6～8℃，同时当地供暖期6个月，不同季节病房内实际气温基本保持在18~30℃，在半干旱气候环境下，特重度烧伤患者休克期补液有其特殊性，由于大同地区环境湿度低，水分蒸发丢失的程度则较高，加之北方气候干燥，特殊的气候环境是影响补液量的重要因素之一，为此，将补液公式中的补液系数及基础水分相应增加，以补偿在此特定环境中额外丢失的体液，通过多元线形逐步回归分析，把因变量作为补液量，Ⅱ度Ⅲ度烧伤面积、患者体重作为自变量，结果提示：改进组患者增加的液体量，与烧伤患者Ⅲ度烧伤面积关系密切，相关性非常显著（P<0.001），为此，在临床实际中，计算液体量时，将Ⅲ度面积增加1.5～2.0倍，取得了较好的效果。

不同深度创面，体液丢失程度差异较大，烧伤后体液丢失量与烧伤面积及深度有关，而深度烧伤尤其是典型的Ⅲ度或四度烧伤，由于组织严重破坏，受损血管范围广，组织水肿发生早、消失晚，造成更多的体液丢失[2]。分析原因：①因创面疼痛刺激及休克期常并发代谢性酸中毒,呼吸加深增快,经呼吸道丢失的水分大幅度增多；②烧伤后原有的皮肤不再是控制水分蒸发的屏障，加之大面积烧伤创面一般均不同程度地行暴露或开放疗法，局部蒸发丧失的水分甚大[3]；③烧伤面积较大时，患者入院清创后通常全身不再穿着衣物，未伤皮肤表面空气对流加强，非显性丢失的水分相对增多等，为此，在改进组治疗中，将补液公式中的深度创面的面积及基础水分相应增加。从以上二组的治疗结果可见，对于严重烧伤患者，改进组治疗效果明显。烧伤休克液体复苏是一个复杂的系统工程，受到烧伤面积、体重、烧伤深度、环境湿度、吸入性损伤及延迟复苏等诸多因素的影响。仅在原有烧伤公式基础上增加了烧伤深度和环境湿度的因素进行研究，很多其他因素依然影响着补液量，并且所引病案数量不多，改进公式的科学性有待进一步总结。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004.199-200.

[2]石富胜，朱光君，狄桂萍.成批特重度烧伤患者救治的临床路径探讨[J]. 实用医药杂志，2008，25（07）：803.

[3]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001.15.