早期强直性脊柱炎患者腰椎骨密度QCT测定分析

丁 明，魏 健，薛 峰，钱学江，韩爱强

强直性脊柱炎是一种常见风湿病，好发于青年男性，骶髂关节最早受累，后期椎体周围韧带骨化、脊柱强直，常伴有骨量减少或骨质疏松，导致脊柱畸形及骨折。定量CT（QCT）能分别测定松质骨和皮质骨骨密度（BMD），是真正意义上的体积骨密度，为骨质疏松的早期诊治提供指导。为此，笔者对早期强直性脊柱炎患者QCT法腰椎BMD进行测定，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 早期强直性脊柱炎患者36例 （符合1984年修订的强直性脊柱炎纽约分类标准）为试验组，均为男性 ，平 均年龄（25.0±3.1）岁 ，身 高 （175.6±5.5） cm，体 重（68.5±10.4） kg，体重指数（BMI）（22.2±2.9） kg/m2，平均病程（2.6±1.7）年；CT骶髂关节破坏双侧Ⅱ级或单侧Ⅲ级，无脊柱竹节样变、方椎、压缩骨折等，未长期应用糖皮质激素、二磷酸盐等药物；HLA-B27阳性34例，ESR和/或CRP升高者 21 例，Bath 强直性脊柱炎功能指数（BASFI）8.4±0.7。对照组20例，系来医院健康查体的20～30岁男性，平均年龄（24.3±3.3）岁，身高（172.3±5.3） cm，体重（68.9±8.3） kg，BMI（23.2±2.5） kg/m2。

1.2 骨密度测定及骨质疏松的判定 采用德国西门子64排螺旋CT及所带骨密度分析软件，由专职CT医师按照程序操作，患者仰卧于检查台，腰椎下放置骨密度标准体模，根据脊柱侧位定位像，分别对腰1～5椎体中间切面进行轴位扫描，与椎体上终板平行，层厚10 mm，分别选定皮质和松质骨为感兴趣区，测定BMD，单位为mg/ml。以健康对照组BMD为参考值，计算试验组BMD丢失百分率（对照组BMD-试验组BMD）/对照组 BMD×100%，≥20%为骨量减少，≥30%为骨质疏松。

1.3 统计学分析 应用SPSS11.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示；两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；BMD与变量间相关性分析采用Pearson相关系数；P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组间一般资料比较 两组间年龄、身高、体重及BMI无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组腰椎骨密度比较 两组试验者各椎体间BMD不同，腰5显著高于腰1至腰4，腰1～5均值明显高于腰1～4均值（P<0.01）[BMD 参考值，即松质骨为（189.1±16.7） mg/ml，皮质骨为（303.0±47.0） mg/ml]。 见表 1。

2.3 两组间骨密度 根据表1所示，试验组患者皮质骨还是松质骨及各个腰椎、腰椎均值BMD均显著低于对照组（P<0.05或 P<0.01）。

2.4 两组骨密度丢失百分率 以健康对照组为参考值，试验组腰椎松质骨BMD丢失百分率为（26.8±8.7）%，皮质骨为（14.8±11.3）%，两组间有统计学差异（P<0.01）。 按照前述标准，试验组骨量减少15例占41.7%，骨质疏松13例占36.1%。

2.5 相关因素分析 试验组腰椎BMD与身高、体重、BMI、病程及 BASFI均无显著性相关 （r分别为 0.08、0.15、0.15、-0.18 及 0.34，P>0.05）；ESR 和/或 CRP 升高与否、HLA-B27阳性与否，腰椎BMD均无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

骨密度测定金标准仍然是双能X线吸收法（DXA），但需要专门设备，国内拥有量低，只能测定二维骨密度，不能区分松质骨与皮质骨，患者体位变化及骨质增生等均影响测定结果，不能准确反映骨量变化。20世纪90年代开始QCT应用于临床，测定的是三维骨密度，即真正意义的体积骨密度，能分别测定松质骨与皮质骨，重复性好，能反映早期骨量变化，与DXA测定腰椎BMD及羟磷灰石含量有很好的相关性[1，2]，又能进行骶髂关节等部位扫描，一机多用，临床应用方便。

由于各家医院CT机及测定方法不同、不同地区人群体质不同，导致正常BMD参考值存有差异，一般而言男性峰值BMD 为 20～30 岁[1，3，4]，根据本研究方法及条件，本地区男性QCT法测定的腰椎1～4松质骨和皮质骨峰值BMD分别为（189.1±16.7）和（303.0±47.0） mg/ml。 骨质疏松判定的金标准是DXA测定的BMD低于峰值2.5个标准差，由于各地QCT骨密度参考值不同，如果使用该标准，骨质疏松发病率差异较大；另外，椎体松质骨代谢转换率是皮质骨的8倍，QCT测定的松质骨骨矿盐丢失率要大于DXA，导致人群骨质疏松发病率增大；研究表明，BMD丢失百分率较标准差更容易被理解，若以BMD丢失百分率≥30%为骨质疏松诊断标准，符合根据人群年骨矿丢失率得出的骨质疏松发病率[1,2,4]。

强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，属于脊柱关节病范畴，主要侵犯脊柱和骶髂关节，造成骶髂关节骨质硬化及破坏，椎体周围韧带骨化及脊柱强直，研究表明，在疾病不同时期均存在骨量减低或骨质疏松，发生率达50%~92%，椎体压缩性骨折的发生率达10.3%，是对照人群的5倍以上，严重影响疾病的预后[5-9]。因此，黄烽等呼吁应重视强直性脊柱炎骨质疏松的预防与治疗，本文结果表明早期强直性脊柱炎患者，无论腰椎皮质骨还是松质骨BMD显著降低，松质骨降低更多，骨密度丢失百分率达26.8%，骨量减少和骨质疏松发生率分别达41.7%和36.1%。研究表明，强直性脊柱炎患者骨质疏松的发生与BMI、病程、疾病活动度及严重程度等相关，与HLA-B27无关，ESR/CRP等炎症指标与骨吸收指标呈正相关，而与BMD呈负相关，但骨量丢失的具体机制尚不清楚[5-10]。大多数学者认为免疫炎症反应加速了骨吸收，抑制了骨形成，新近研究表明TNF-α等炎症因子可能上调CD4+T细胞RANKL表达，导致RANKL/RANK/OPG系统失衡，破骨细胞分化成熟与凋亡失常[6,11]；Allali等[12]报道，应用 TNF-α抑制剂6个月，可有效缓解强直性脊柱炎症状，显著增加腰椎BMD，改善骨质疏松；对于非甾类抗炎药疗效不佳的强直性脊柱炎患者，应用骨吸收抑制剂帕米磷酸二钠可有效缓解病情，降低疾病活动度，而且剂量越大疗效越好[13]。本研究通过严格病例选择，排除了性别、年龄、BMI、病程及病情严重度对BMD的影响，未发现炎症指标的升高和HLA-B27阳性与BMD降低及骨质疏松相关，另外患者的脊柱活动度与BMD也无显著相关，提示早期强直性脊柱炎骨量丢失，主要是疾病本身免疫炎症原因所致，应积极采用生物制剂等靶向药物控制原发病，早期评价腰椎BMD，及时应用二磷酸盐等骨吸收抑制剂。

表 1 两组腰1～5不同部位骨密度及均值（mg/ml）

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