TAPP改良术式、TAPP与填充式无张力疝修补术的疗效比较

刘 晓，黄国增，李晓晖 (广东省茂名市中医院普通外科，广东 茂名 525000)

腹股沟疝临床比较常见，部分患者可能出现肠梗阻、肠坏死，危及生命，一旦确诊，应积极治疗。自Lichtenstein于1986年首创无张力修补术以来，各种无张力修补术开始主导疝修补术。自1990年首例腹腔镜下进行无张力疝修补术至今，腹腔镜疝修补技术已逐渐成熟，目前主要有腹腔镜经腹膜前疝修补术(TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)。腹腔镜下腹股沟疝治疗具有损伤小、疼痛轻、出血少、手术时间短、恢复快、并发症少、近期复发率低、不易损伤神经等优点［1－3］。由于腹腔镜疝修补术学习曲线短，临床医生能够在短时期内熟练操作该技术步骤，值得在经济基础好的基层医院广泛开展［4］。笔者在临床实践中对TAPP术式进行改良，并与TAPP术与填充式无张力疝修补疝修补术疗效作比较，本文收集我院2010年1月～2012年5月治疗的168例腹股沟疝患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院2010年1月～2012年5月经腹腔镜治疗的112例腹股沟疝患者，填充式无张力疝修补疝修补术治疗56例，其中男147例，女21例，年龄25～75岁，平均(50.9±4.1)岁;168例均为单侧腹股沟疝，斜疝105例，直疝54例，股疝3例，复合疝6例。随机分成TAPP改良组、TAPP组与填充式无张力疝修补疝修补术组各56例，三组患者在年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。排除不能耐受全身麻醉或腰－硬联合麻醉，或有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝患者，或心肺功能障碍、肝、肾功能不全或合并腹水的患者。TAPP改良组、TAPP组患者均采用腹腔镜下行手术操作，均能耐受气腹，术中无中转开腹。

1.2 方法

1.2.1 TAPP改良术组:腰－硬联合麻醉成功后，患者取仰卧位，高效碘消毒皮肤，铺巾，取脐上缘1.0 cm切口，提起腹壁皮肤，1.0 cm套管针穿刺进入腹腔，进镜，建立气腹，气腹压力为9～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，将手术台置头低脚高健侧卧位，在腹腔镜的直视下于左、右侧腹壁分别置入－大小为0.5 cm、1.0 cm套管针，拔出针芯，置入器械，探查见腹股沟管内环口与腹壁下血管关系，确认腹股沟疝类型。然后沿内环口边缘用电钩切开腹膜，向周围游离腹膜，解剖出腹壁下血管、联合腱、腹横肌弓状缘、精索和腹股沟韧带、耻骨梳韧带等结构。分离范围外至髂嵴，上至联合腱上3 cm，内至耻骨联合，下至耻骨疏韧带下2 cm，剪网片大小约8.0 cm×15.0 cm，于1.0 cm套管内置入腹腔，放于腹膜前间隙，展平。于网片右上角对应的腹横筋膜前壁体表皮肤作－大小约为0.1 cm切口，用疝修补针刺入穿过网片，用无损伤钳抓住引进腹腔的结扎线的一端，拔出疝修补针，再用疝环修补针沿原切口刺入并穿过网片进入腹腔，并形成一线环，线的两端留于腹腔外，将第一次保留于腹腔内的第一根线从第二次引进腹腔内的线环通过，然后拔出疝修补针及保留于体外的线的两端，打结，提起皮肤，将线结埋于皮下，同样方法处理网片上缘左上角对应的腹直肌及中点，康派特医用胶将网片下缘分别黏附于髂脊束及Cooper韧带固定。

1.2.2 TAPP组:消毒、铺巾、麻醉、切口选择、腹腔镜探查、疝解剖等同TAPP改良术式组。置入网片，展平覆盖于疝解剖范围，内镜下连发缝合钉将补片固定于Cooper髓韧带、腹横筋膜、髂耻束上，并缝合关闭腹膜。

1.2.3 填充式无张力疝修补组:持续硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，高效碘消毒皮肤，选择皮肤切口、腹股沟管壁的解剖同Bassini修补方法。寻找疝囊，将其剥离、内翻，将网塞尖端向前方置入内环。若疝囊巨大及进入阴囊者，横断疝囊。结扎近侧疝囊残端缝合结扎;再置入网塞。网塞下端外圈与腹横筋膜或内环的肌肉边缘间断缝合数针固定，再将补片分开其尾部，将补片置于精索后，覆盖于腹横筋膜前，补片与腹内斜肌，联合肌腱、耻骨结节骨膜及腹股沟韧带等处缝合固定。

1.3 观察指标:比较三组患者在手术时间、术中出血量、术后疼痛、住院时间、住院费用及术后并发症发生率的情况。其中，术后观察患者疼痛状况，在患者诉需要止痛的情况下，给予口服止痛药(洛芬待因)，分别记录三组各患者口服止痛药次数，以每组口服止痛药总次数作为该组术后疼痛的观察指标;三组患者术后出现的血清肿、慢性疼痛或感觉异常、疝复发等作为术后并发症发生率的观察指标。

1.4 统计学方法:应用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验;若计算1≤T＜5，则采用校正公式计算χ2值;若T＜1时，则采用Fisher确切概率法直接计算概率。检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者均未无出现血管损伤、输精管及子宫圆韧带损伤、肠管及膀胱损伤等并发症。TAPP改良术组、TAPP两组出血量、住院时间、疼痛发生率均低于填充式无张力疝修补组，但手术时间、住院总费用观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组患者手术时间、出血量、住院时间、疼痛发生率和住院费用比较(±s)

表1 三组患者手术时间、出血量、住院时间、疼痛发生率和住院费用比较(±s)

组别 对照组 TAPP改良组 P值 TAPP组 P值手术时间(min)45.6±4.3 50.8±5.6 0.000 51.4±6.1 0.000出血量(ml) 20.4±8.3 5.6±2.3 0.000 6.1±2.6 0.000住院时间(d) 7.6±3.6 5.5±1.6 0.001 5.7±1.8 0.003疼痛发生率(%) 14 2 0.001 4 0.010住院费用(元) 5 186±300.6 5 836±312.7 0.000 6 038±342.6 0.000

TAPP改良术式、TAPP两组分别与对照组比较，两组术后并发症发生率低于对照组组;TAPP改良组与TAPP组比较，TAPP改良组总的术后并发症发生率低于TAPP组，慢性疼痛或感觉异常发生率也低于TAPP组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但在血清肿、疝复发两子项的比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 三组患者术后并发症发生率的比较

3 讨论

自Lichtenstein于1986年首创无张力修补术以来，各种无张力修补术开始主导疝修补术。填充式无张力疝修补术为目前较常用的一种疝修补手术方式，术后疝复发率低，但手术创伤较大、出血量较多、术后患者易出现异物感为其缺点。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下行无张力疝修补术使实现这个愿望成为了可能，尽管尚有争议，但此技术已越来越引起外科医师的重视，欧洲Aberdeen大学疝协作中心为4 165例患者行腹腔镜修补术［5］，并与开放补片手术进行了多中心的随机调查，结果显示，腹腔镜术后患者恢复正常运动要早于开放手术，慢性疼痛也比开放手术少，然而手术时间较开放手术长，发生严重并发症如血管损伤的风险高于开放手术。除此以外，患者术后疝复发率仍是人们需要面临的一个难题。Phillips报道［6］，3 229例腹腔镜疝修补手术的术后复发率为1.7%，再次手术证明为补片太小或补片固定不佳导致疝复发，较填充式无张力疝修补术0.2%的复发率高。我国学者孙延军等对251例行腹腔镜腹股沟疝修补术与91例行填充式无张力疝修补术的患者进行临床研究［7］，对两组患者的手术时间、住院时间、疼痛、术后并发症及疝复发等指标进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，仅在住院费用的比较差异有统计学意义(P＜0.05)，认为腹腔镜腹股沟疝修补术与填充式无张力疝修补术均为安全术式，需根据患者具体病情选择合适的术式。对于高年龄、不能耐受蛛网膜下腔阻滞麻醉、或伴有心肺功能不全等患者，填充式无张力疝修补术可能是一个合理的选择。

本研究通过改进使用拉线固定于皮下及康派特医用胶水固定网片的方法，在国内尚未见相关报道。资料结果显示TAPP改良术组、TAPP两组出血量、住院时间、疼痛发生率、并发症发生率均低于填充式无张力疝修补组，但手术时间、住院总费用观察组明显高于对照组，P＜0.05为差异有统计学意义，原因为术者在腹腔镜下需要仔细探查、游离，以及需要处理术中并发症导致手术时间高于对照组。三组患者因应用腰－硬联合麻醉而非全身麻醉，使得患者的住院费用相对较低，而TAPP改良术组因减少了钉合器的使用，费用较TAPP组稍低。对照组患者术后异物感发生率较高，可能与需要使用较多网塞及网片有关，TAPP组慢性疼痛或感觉异常发生率高于TAPP改良组，可能与TAPP组使用连发缝合钉损伤神经或异物反应有关。这结果初步显示出TAPP改良术式较TAPP组有优势，可推广应用于临床。但因随访时间较短，其远期效果、疝复发率仍有待进一步观察。

［1］刘衍民，侯东生，孙北望，等.经微型腹腔镜行腹股沟斜疝高位结扎术［J］.中国内镜杂志，2010，12(3):52.

［2］裘正军，江 滔，朱 麟，等.腹腔镜腹股沟疝修补术(附56例报告)［J］.腹腔镜外科杂志，2011，10(3):150.

［3］常晓健，师天雄，何荣佳，等.腔镜下腹腔内植人式与开放无张力疝修补术的对比研究［J］.医师进修杂志，2011，28(6):16.

［4］饶珠峰，李兴艳，马忠才，等.开放性无张力和腹腔镜疝修补术的临床对比研究［J］.吉林医学，2012，33(19):4105.

［5］McCormack K.Transabdominal pre peritoneal(TAPP)versus totally extraperitoneal(TEP)laparoscopic techniques for inguinal hernia repair:a systematic review［J］.Hernia，2011，9(2):109.

［6］Phillips EH，Rosenthal R，Fallas M，et al.Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty［J］.Surg Endosc，1995，9(2):140.

［7］孙延军，李健文，郑民华，等.腹腔镜腹股沟疝修补术与填充式无张力疝修补术的对比研究［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2007，1(1):21.