老龄化趋势下中国城镇老年医疗保障的模式

滕海英 董 刚 熊林平 马玉琴 马 丽 (第二军医大学数理教研室，上海 00433)

医疗保障是社会保障制度的一个重要组成部分，对于满足社会成员的健康需求、维护社会稳定具有不可替代的作用。对于老年人来说，医疗保健成为他们晚年生活的首要需求，完善的医疗保障对他们来说尤为重要。城市是老年人口最密集的地区，在严峻的人口老龄化趋势以及城镇化发展的形势下，城镇老年人口的医疗保障面临着挑战。本文从我国具体国情出发，对城镇老年医疗保障的发展模式进行一些探讨。

1 我国人口老龄化加速对医疗服务的需求

人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态过程。通常当一个国家或地区60岁以上老年人口数超过人口总数的10%，或65岁以上老年人口数超过人口总数的7%，就称其为老龄化国家或地区。1999年我国进入老龄化，目前老龄化速度居全球首位。全国人口普查结果显示〔1〕(表1)，2000年至2010年，60岁及以上人口占比上升了2.93个百分点，同时少子化严重，0～14岁人口占比下降6.29个百分点，我国人口老龄化速度逐步加快。据预测〔2〕(表1)，2001年至2020年为我国快速老龄化阶段，年均增长速度达到3.28%，到2020年，老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到16.70%，其中，80岁及以上老年人口将达到3 067万人，占老年人口的12.37%(总人口的2.12%);2021～2050年为加速老龄化阶段，到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9 448万，占老年人口的21.78%(总人口的6.53%)。2051年，中国老年人口规模将达到峰值4.37亿，约为少儿人口数量的2倍。我国的老龄化基数大、增长快、高龄化严重，21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。随着国民经济和医疗卫生事业的快速发展，我国人口平均预期寿命从1950年的43.6岁延长到2008年的73岁。然而长寿并不意味着健康，疾病谱正随着生活水平的提高发生根本性变化，恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病已取代传染病成为我国居民疾病中的头号杀手。慢性病是一种长期累积性疾病，主要侵袭对象就是老人。2008年我国卫生服务调查结果显示〔3〕(表2)，65岁以上人口的2 w患病率、2 w就诊率及年住院率是全人群的2倍以上，2 w患病率、慢性病患病率及住院率比2003年均有较大幅度增长。

表1 我国人口老龄化的现状和趋势〔n(%)〕

表2 老年人口卫生服务需求及与全人群的对比(%)

老年慢性病患病率之高使其防治成为重大公共卫生问题，应探索有效模式，加大公共卫生服务力度，积极开展综合性社区慢性病干预〔4〕。此外，随着老龄化发展，瘫痪在床、生活不能自理的老人不断增加，对家庭长期护理的需求迅速攀升。但是当前“家庭空巢化”使得老年人的照料问题日益突出。2010年，我国城乡空巢家庭已超过50%，部分大中城市达到70%〔5〕。独居老人由于其情感慰籍、可利用社会资源等方面的缺失，普遍存在着“老年空巢综合征”，即感到失落、孤独、衰老、焦虑、抑郁等，老年人心理干预的需求越来越值得关注〔6〕。

2 我国城镇老年人医疗保障现状

医疗保险对老年人医疗服务需求具有显著影响〔7〕，由于医疗保险供给的“有限性”与健康需求的“无限性”，使得医疗保障成为世界公认的难题，尤其老龄化的进展促使供求矛盾更加突出。我国的老龄化趋势尤其令人堪忧，除了“未富先老”之外，医疗保健事业还不发达、社会福利及社会保障体系尚不完善都是挑战我国应对老龄化的重要障碍。我国在经历十余年的医疗保障制度改革后，形成以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险三大基本保险制度为主体的医疗保障体系。截止2011年底，全国城镇基本医疗保险覆盖面达到90%，新农合参合率超过96%〔8〕，可以说基本医疗保险已覆盖绝大多数公民。但是在不同人群、不同地域及城乡之间，其保障水平差异较大，且总体保障水平不高，统筹层次过低。

当前城镇职工医疗保险制度保障在职和退休人员的门、急诊及住院医疗，除上海和北京等发达城市外，目前很多城市对门诊医疗的保障较低，除每年拨入个人账户几百元补贴外，仅对重大疾病治疗等少部分特定项目给予补贴，对很多低收入的老年人来说仍然是看不起病的。与职工医疗保险相比，城镇居民医疗保险仅重点保障居民的住院大病医疗，保障水平更低。表2所示的我国老年人口2 w患病未就诊率和年未住院率，可见中国老年人旺盛的医疗需要还不能完全转化为有效的医疗需求。据调查〔3〕，在全人群2 w患病者中有24.4%因经济原因未就诊，应住院未住院患者中高达70.3%因经济原因未住院，估计这一比例在老年人中应该更高。

另外，现有医疗保障制度主要是针对全人群设计的，其保障方式单一、保障功能不够完善，无法满足不同人群的需要。虽然基本医疗保险在缴费比例和医疗费支付比例上给予老年人一定照顾，但是仍无法弥补老年人低收入与高医疗需求的矛盾。而具有补充作用的商业健康保险在我国的发展相当不足，当前不仅大部分老年人完全没有商业健康保险，很多年轻人也缺乏保险意识。作为社会医疗保障的底线，我国医疗救助制度筹资不足、救助范围小、救助效果微乎其微〔9〕。我国医疗保障制度的建设任重道远。

3 对我国城镇老年人医疗保障模式的思考

以下结合国外研究实践和我国具体国情，对我国城镇老年医疗保障模式发展提出几点建议。

3.1 构建完善的老年医疗保险制度 老年人收入低，但医疗需求大，特别是对慢性病、大病治疗及长期护理的需求，基本医疗保险难以满足老年人的医疗需求，需要通过多层次的保障方式弥补。一，可以建立专门的老年医疗保险制度，例如，设立老年医疗保险制度对部分慢性病、老年病及重大疾病给予保障;设立高龄老人医疗保险制度对70岁以上老人给予更高的医疗补贴;设立长期护理保险对长期卧床护理需求提供保障等等。二，完善对老年弱势群体的医疗救助制度，保障低收入老年人群的大病救治，兼顾慢性病和常见病的医疗保障，加大对基层救助工作的人力、物力、财力投入。三，扶持商业健康保险的发展，通过医疗保险、疾病保险、护理保险和失能保险等商业健康保险品种满足人们多元化的医疗服务需求。

另一方面，随着人类卫生服务需求的逐渐提高，人们对健康的标准已不仅仅是没有疾病或衰弱，而是一种在身体上、精神上都完满的状态。医疗保险应向预防保健、康复护理、心理健康等方面扩展，通过疾病预防和健康保健更好地提高人们的生活质量，降低医疗服务消费。

3.2 提供完善的社区老年医疗服务保障 首先，建设高水平的社区医疗服务机构是我国应对老龄化的一个必要举措。全世界很多国家都比较重视社区医疗卫生服务建设，社区卫生服务不仅方便、及时地保障人们就医，同时承担着“守门人”的角色，起到防止小病大医、浪费医疗资源的作用。近几年来，我国也开始重视社区卫生服务建设，但其医疗水平还不高，尤其缺少好医生，因此很多人仍喜欢挤大医院，“看病难”没有很好缓解。社区卫生服务机构应成为居民健康的一线保障单位，向着包含健康教育、常见病和慢性病的防治、康复保健、家庭护理及心理护理在内的一体化服务目标发展。

其次，创建居家养老和机构养老相辅相成，社区服务“医养结合”的新型养老模式。作为家庭养老和机构养老之间的过渡形式，居家养老模式既维系了中国传统养老观念，又在一定程度上缓解人口老龄化带来的养老问题，因而成为中国未来养老的主要方式〔10〕。但是不出20年，中国第一代独生夫妻自身步入老年的同时，将面对四位高龄老人的照料问题，家庭能否承担多位老人的医疗负担值得担忧。届时将有更多的独居老人，对各种养老机构的需求会更为迫切。当前公立养老院一床难求，私立养老院良莠不齐，且费用都令一般收入水平的老人望而怯步。因此，机构养老和居家养老服务建设应并行不悖、相辅相成，同时，政府应尽早筹划如何通过社区养老和医疗服务体系的建设、优化配置及其制度化管理，创建低成本高质量、医养结合的中国式养老模式。

3.3 大力发展老年康复医院 对于患有严重疾病的老年人，家属难于护理，一般养老机构也满足不了他们的护理需求，“医院养老”成为必需。随着老年人口的增加，很多城市医院出现老年人就医的“爆棚”现象，建立专门的老年医院显得越来越重要。老年人作为一个特殊群体，不单疾病有着明显的普遍性，他们的体质、生活习惯和心理特征也都有其特殊性。有了专门的老年医院，有利于老年疾病的防治和护理研究，例如发挥中西医结合优势、老年心理疾病治疗及临终关怀等;在住院护理上，可提供不同于普通医院的专业化护理和日常生活照料;医院的设施、环境及服务，都可以结合老年人特征设置。通过老年医院的医疗保障，可有效提高病人和家属的生活质量。

为积极应对人口老龄化，国务院关于老龄事业发展的“十二五”规划强调发展老龄事业的重要性和紧迫性，提出要加快推进和完善老年社保、医保及老年服务保障体系的建设〔11〕。针对我国国情及老年人“医”和“养”难分的特点，应构建居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次保障体系，实现“老有所养、老有所医、老有所为、老有所乐”。

1 中华人民共和国国家统计局.第六次全国人口普查主要数据发布〔EB/OL〕.〔2011-04-28〕，http://www.stats.gov.cn/zgrkpc/dlc/yw/t20110428_402722384.htm.

2 胡鞍钢.中国需稳健调整计划生育政策〔EB/OL〕.中国农业新闻网，〔2012-02-17〕http://www.farmer.com.cn/news/jjsn/200911/t20091126_502219.htm.

3 卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究〔M〕.北京:中国协和医科大学出版社，2009:26-30.

4 张秋平，丁贤彬，黄 静.611例社区老年人健康状况及影响因数调查〔J〕.重庆医学，2011;40(27):2765-6.

5 石永红，卫敏丽.我国城乡空巢家庭超50%城乡家庭养老条件明显缺失〔EB/OL〕.新华网，〔2010-11-07〕，http://news.xinhuanet.com/society/2010-11/07/c_12747052.htm.

6 韩振燕，郑娜娜.空巢老人心理需求与老年社会服务发展探析-基于南京市鼓楼区的调查研究〔J〕.西北人口，2011;32(2):102-6.

7 刘国恩，蔡春光，李 林.中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析〔J〕.经济研究，2011;(3):95-107.

8 卫生部统计信息中心.2011年中国卫生统计提要〔EB/OL〕.中华人民共和国卫生部，〔2011-05-27〕，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201105/51862.htm

9 陈埙吹，姚 岚.2005-2010年我国医疗救助筹资与补助状况分析〔J〕.医学与社会，2011;24(5):49-51.

10 李文君.城市老年人养老服务需求及洛阳市养老机构的分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(13):2541-3.

11 国务院.中国老龄事业发展“十二五”规划〔EB/OL〕.中国新闻网，〔2011-09-23〕， http://www.chinanews.com/gn/2011/09-23/3349429.shtml.