阿替普酶联合低分子肝素钙治疗急性心肌梗死的临床疗效观察

桑志武

急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，心肌血管出现严重缺血、坏死，诱发心前区剧烈疼痛的一种临床综合征，是心血管内科的多发病，病死率较高，常可诱发心脏的血流动力学改变，引发心律失常、心电图特征性改变、血清酶谱指标升高等症状，该病预后较差，需紧急救治。静脉溶栓是目前治疗急性心肌梗死的首要急救措施，相比冠状动脉介入治疗可尽早实施，有利于尽早开通血管，挽救梗死心肌，降低病死率，改善预后。本研究对我院2011年2月—2012年2月收治的35例急性心肌梗死患者给予阿替普酶联合低分子肝素钙治疗，取得了满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准［1］入选标准:(1)对梗死复发者，如不能立即进行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入术 (PCI)，可先给予静脉溶栓疗法;(2)心电图ST段在相邻2个或＞2个胸前导联抬高＞10.2 mV，或在2个或＞2个肢体导联抬高＞0.1 mV;(3)心肌酶明显升高;(4)胸痛持续时间＞30min，应用硝酸甘油症状不能缓解;(5)患者发病就诊时间短，低于3h者，可实施介入治疗。排除标准: (1)不符合溶栓条件，有溶栓禁忌证; (2)经正规治疗后，血压仍在180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上者; (3)3周内进行过大手术者;(4)伴有出血性疾病或者出血倾向者、患有颅内肿瘤者;(5)家属及患者拒绝溶栓治疗。

1.2 一般资料 选择我院2011年2月—2012年10月收治的符合纳入标准的急性心肌梗死患者70例，均符合WHO急性心肌梗死的诊断标准，将其随机分为观察组和对照组，各35例，其中观察组男22例，女13例;年龄45～70岁，平均56岁;梗死部位:前壁梗死12例，广泛前壁梗死8例，下壁梗死9例，右室梗死4例，侧壁梗死2例。对照组男20例，女15例;年龄46～75岁，平均58岁;梗死部位:前壁梗死10例，广泛性前壁梗死7例，下壁梗死11例，右心室梗死3例，侧壁梗死4例。两组年龄、性别以及梗死发生部位方面具有可比性。

1.3 治疗方法 嘱患者绝对卧床休息，常规给予镇静、吸氧、心电监护、舌下含化硝酸甘油，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、美托洛尔等药物治疗，观察组在此基础上，给予阿替普酶静脉注射15mg，之后30min持续静脉滴注50mg，最后60min内持续静脉滴注35mg，最大剂量100mg，持续90min;然后给予低分子肝素钙4000U腹壁皮下注射，1次/12h，连续5～7d。对照组仅给予低分子肝素钙4000U腹壁皮下注射，1次/12h，连续治疗5～7d。

1.4 观察指标 观察并记录心肌酶、心电图的动态变化，患者是否伴有头痛、意识变化，胸痛的程度、持续时间、血压、心率变化以及有无出血征象。

1.5 疗效判定 临床溶栓再通指标按照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》标准判定:(1)心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内，胸痛程度降低或消失;(2)溶栓2h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%;(3)溶栓开始后的2h内出现再灌注心律失常;(4)血清肌酸激酶同工酶 (CK－MB)酶峰提前在发病14h以内或肌酸激酶(CK)在16h以内。凡具备上述标准中的2项及以上者均可判定为血管再通，但对症状仅表现于 (1)和 (3)项的患者不能作为再通标准。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组再通率比较 经治疗观察组血管再通33例，血管再通率为94.2%;对照组血管再通22例，血管再率为62.8%，两组血管再通率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 两组不良事件发生率比较 溶栓后，观察组不良事件发生率为8.6%，对照组不良事件发生率为25.7%，两组不良事件发生率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 两组不良事件发生情况比较(例)Table 1 Comparison of adverse event occurrence between two groups

3 讨论

近年来，伴随着医学水平的不断提高，急性心肌梗死成为中老年群体的一种较为常见的急症。人们对急性心肌梗死发生机制的认识也有了新的进展，普遍认为该病主要是由心脏的冠状动脉粥样硬化形成，使冠状动脉血流发生停滞、终止，诱发心肌缺血、缺氧，最终导致心肌发生急性梗死。该病起病急，病死率高，最为严重的不良事件为心源性休克，对于急性心肌梗死患者，心律失常是导致患者死亡的最终原因。因此，如何迅速使冠状动脉再通，维护心室功能，缩小梗死面积，挽救濒死心肌，降低病死率，成为医务工作者关注的话题。在急性心肌梗死发病早期，对梗死相关血管的开通越早越好，延迟半小时，导致患者预后就越差，平均寿命可减少1年。近阶段，学者研究急性心肌梗死再灌注治疗方案的学说较多，有些专家提出“时间就是心肌”的原则，尽早给予再灌注治疗［2］，从发病到实施再灌注所需时间是决定患者获救程度首要因素，然后才是再灌注方式。因此，对患者进行积极的预防，对于降低心肌梗死面积及不良事件的发生率十分关键。急性心肌梗死治疗的目的是尽量改善患者的心功能，恢复心脏血供，使闭塞的冠状动脉再通，挽救濒死的心肌，降低梗死面积。

静脉溶栓作为急性心肌梗死患者首选治疗方法，溶栓药物通过直接或间接激活纤溶酶原的作用，在发病3h内给予溶栓治疗，将血栓中含有的纤维蛋白分解成可溶性产物，当血栓溶解后，冠状动脉才能再通。其梗死相关血管的再通率相对较高，病死率也显著减少，临床上较为常见的溶栓药物是第一代溶栓剂，具有不存在纤维蛋白选择性、抗原性，可出现机体过敏反应，不利于全身纤溶系统的运行，且不可重复给予等缺点。近几年，随着医学水平的不断提高，医学领域研究热点的不断更新，研制的第二代溶栓药物，具有对全身纤溶系统影响少、选择性高、开通率强等特点，但t1/2较短，须持续给药。阿替普酶是一种血栓溶解药，具有激活纤维蛋白溶解酶原的作用，主要成分是糖蛋白，含526个氨基酸。可通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，从而将血栓中的纤维蛋白溶解，这一作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强［3］。因此，导致发生出血反应的概率降低。本药经静脉注射后迅速自血中消除，给药5min后，总药量的50%自血中消除，用药方便，对急性心肌梗死患者来说，可争取更多的抢救时间，适用于早期开通闭塞血管。

低分子肝素钙是一种低分子量的肝素，与普通肝素通过亚硝酸分解，具有较强的抗凝血因子Ⅹa活性，其抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性较低［4］。通过纯化而得的低分子肝素钙盐比普通肝素生物利用度更高，更有利于促进纤维蛋白溶解的作用，皮下注射后，低分子肝素很快吸收，并且可达接近100%的完全吸收状态，改变血液黏度、预防血小板聚集、增加血细胞表面电荷，在血浆中消失的很快，因此，能有效增加抗凝集和抗血栓的作用［5］。低分子肝素钙主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形进行机体清除，具有起效慢、作用持久、t1/2长、不抑制血小板功能等作用［6］，给药后很少引起血小板降低，但用药期间应严密观察患者是否伴有出血现象，如:牙龈、出血点、大小便等，一旦出现出血征象，应立即报告医生，并停用药物。并且，该药不能同糖皮质激素类、乙酰水杨酸类药物同时应用。

本研究结果显示，观察组患者的血管再通率显著高于对照组，观察组的不良事件发生率显著低于对照组的。综上所述，阿替普酶联合低分子肝素钙治疗急性心肌梗死的临床效果显著，有利于血管的再通，不良事件的发生率低，该方法安全、有效，值得在临床推广应用。

1 中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675－690.

2 高克俭.心肌缺血预适应基础与临床研究进展［J］.中西医结合心脑血管杂志，2009(1):1－4.

3 刘书光，刘红霞.低分子肝素钙治疗急性心肌梗死临床观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17(9):774－775.

4 石根萍.瑞替普酶联合低分子肝素治疗ST段抬高型急性心肌梗死的临床研究［J］.中国全科医学，2010，13(7):2109.

5 段连强，杨冬梅.低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗不稳定型心绞痛的疗效分析 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(3):483.

6 陈哲.尿激酶联合低分子肝素钙治疗急性心肌梗死的疗效观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(11):1802.