氯吡格雷联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的疗效观察

肖珊

不稳定型心绞痛 (UAP)的性质和病程发展尚不稳定，是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死的一组临床综合征，其发病急、变化快，治疗不及时极易恶化为心肌梗死或心源性猝死，危险性极高，及时治疗也可以好转成为稳定型心绞痛。其临床表现多样，病情进展迅速，患者随时可发生急性心肌梗死甚至猝死，因此及时治疗是非常重要的。本文采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗UAP患者，并进行临床观察比较，发现这种联合用药对于治疗UAP疗效十分显著，且明显优于单独使用阿司匹林，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年2月—2012年2月在我院就诊的UAP患者86例，均根据中华医学会心血管病学分会《不稳定心绞痛诊断和治疗建议》［1］确诊，包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛和梗死后心绞痛。排除标准:(1)对阿司匹林等抗血板药物具有严重过敏史者;(2)心功能分级≥3级或较严重的肝、肺、肾功能不全者;(3)有出血或凝血等系统疾病者;(4)曾有过严重心血管手术者。将其随机分为两组，观察组43例，男28例，女15例;年龄41～77岁，中位年龄为58.6岁。对照组43例，男29例，女14例;年龄43～74岁，中位年龄为58.2岁。两组患者性别、年龄、病情类型具有可比性。

1.2 方法 两组均给予常规抗心绞痛治疗，根据患者的病情选用硝酸酯类，β－受体阻滞剂，钙离子拮抗剂及他汀类药物，对照组服用阿司匹林300mg/d，连用3d后改为100mg/d继续服用;观察组在以上治疗基础上加用氯吡格雷，75mg/次，1次/d，口服。随访1个月，并记录两组患者心绞痛发作情况、心电图变化情况以及白细胞、血小板、凝血功能及肝肾功能变化情况。

1.3 疗效判定

1.3.1 心绞痛临床症状改善评定标准 采用1993年中华人民共和国卫生部药政局制订的《心血管系统药物临床研究指导原则》［2］评定。显效:心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上;有效:心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少50%～80%;无效:心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少不到50%;加重:心绞痛发作次数、程度和持续时间增加，硝酸甘油消耗量增加。

1.3.2 心电图改善评定标准 显效:静息心电图恢复正常;有效:静息心电图缺血性ST段下降，治疗后回升1.5 mm以上，但未正常或主要导联倒置T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立;无效:静息心电图与治疗前基本相同;加重:静息心电图ST段较治疗前下降≥0.5mm，主要导联倒置T波加深≥50%，或直立T波变为平坦或平坦T波变为倒置。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心绞痛改善效果比较 治疗1个月后，观察组总有效率为88.4%，对照组总有效率为60.5%，两组疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组心电图疗效比较 观察组总有效为93.0%，对照组为58.1%，两组疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 不良反应 两组均出现胃肠道、皮肤淤点和牙龈出血等轻微不良反应，经适当处理后均可耐受。

表1 两组心绞痛改善效果比较 (例)Table 1 Comparison of angina pectoris symptom improvement effect between two groups

表2 两组治疗后的心电图疗效比较(例)Table 2 Comparison of ECG improvement effect between two groups

3 讨论

UAP是急性冠脉综合征的一个类型，其历程发展快，极易发展为猝死和急性心肌梗死，致死、致残率高。其发病机制是冠状动脉粥样硬化出现的斑块不稳定、纹裂、破裂或溃烂，导致血小板因子的释放，凝血系统活化，血小板在受损表面黏附、聚集，形成血栓，最终导致心肌血流灌注受损、心肌供氧急性减少、心绞痛产生［3］。有研究表明，UAP患者以灰白色血栓为主，该类血栓中血小板含量多，而纤维蛋白原少，因此，血小板激活和血栓的形成是UAP发生的关键。积极的抗血小板治疗可以抑制血小板的黏附、聚集、释放功能，对于阻止血栓的形成有重要作用。

阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶1，以阻断血小板花生四烯酸衍变为血栓素A2，抑制血小板的激活、聚集而达到抗血栓作用。近年来，阿司匹林在治疗心绞痛等疾病中得到了临床上的广泛应用［4］。然而，阿司匹林的抗血小板作用相对较温和，并且在对血栓素A2途径以外的血小板活化无抑制作用，因而不能完全达到阻断血液中血小板激活、聚集的作用。氯吡格雷是二磷酸腺苷 (ADP)受体拮抗剂，是一种新型抗血小板药物，主要通过抑制二磷酸腺苷与其受体结合，抑制血栓烷 (TXA2)形成，并且能抑制ADP介导的GPⅡb/Ⅲa受体的活化及其同纤维蛋白原的结合，从而选择性的抑制了血小板聚集和黏附［5－6］。由于血小板素A2和ADP是血小板聚集过程中的两个相互独立的环节，因此同时抑制这2个环节则比单独抑制其中一个环节，可能具有更好的抗血小板聚集功效［7－8］。

本研究结果显示，在治疗UAP患者时氯吡格雷与阿司匹林联用比单独使用阿司匹林在控制心绞痛发作，改善心电图方面具有更好的疗效。治疗1个月后观察组心绞痛症状总有效率为88.4%，明显高于对照组的60.5%。两组在治疗前后的心电图比较中，观察组的总有效率为93.0%，同样也高于对照组的58.3%，治疗期间，两组患者均无严重的不良反应发生。

综上所述，氯吡格雷与阿司匹林联合应用较单独使用阿司匹林能够更好地改善UAP的症状，改善心电图缺血性ST段压低，控制心绞痛的发作，该方案安全性好，可作为临床推广。

1 中华医学会心血管分会，中华心血管杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议 ［J］.中华心血管杂志，2000，28(6):409－410.

2 董海丽.拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的疗效观察 ［J］.吉林医学，2008，29(11):935－937.

3 胡大一，马长生.2007心脏病学实践［M］.北京:人民卫生出版社，2007:27－36.

4 黄小红，李碧峰.阿司匹林抵抗的临床意义［J］.实用药物与临床，2009，12(1):250－252.

5 刘奕.不同剂量氯吡格雷对不稳定型心绞痛患者血小板功能及血流变的影响［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(1):16.

6 刘宏，唐新兰.氯吡格雷与阿司匹林肠溶片联合治疗不稳定型心绞痛疗效观察［J］.医学创新研究，2007，4(32):128－129.

7 王荣国.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的疗效研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11):1631.

8 许国民，王用.低分子肝素钙联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的疗效观察 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(11):1806.