剖宫产率不断增高的原因探讨及对策

赵佳秀

近年来全世界剖宫产率日趋上升，我国50至60年代剖宫产率为2% ～6%，70年代上升到10% ～15%，80年代有些二级医院上升到30%，90年代国内大部分城市医院剖宫产率为40%以上，少数私立医院已超过60%。剖宫产率不断上升已引起社会的广泛关注，本文对我院6年来的剖宫产指征进行分析和探讨，达到合理掌握剖宫产指征，为保障母婴身心健康而努力。

1 资料与方法

本文资料来至2006年10月1日至20012年9月30日在我院分娩的4972例产妇，其中有剖宫产1127例。剖宫产指征统计以查看病历记录，按胎儿因素、母亲因素、头盆因素、社会因素、其他因素五个方面进行分类统计，如果有几项手术指征同时存在以决定手术的主要指征统计，在次要指征中不再统计。

2 结果

2.1 剖宫产率 2006年10月至2012年9月我院分娩总数4972例，其中剖宫产1127例，平均剖宫产率22.67%。6年来我院剖宫产率逐年上升，特别是2008年以后上升幅度较有统计学意义。各年度剖宫产率的比较见表1。

表1 各年度剖宫产率的比较表(例，%)

2.2 手术指征的分布

2.2.1 母亲因素 共397例，占35.23%，首位因素是前次剖宫产，占201例;其次是产前出血，包括前置胎盘71例，胎盘早剥11例;胎膜早破53例;过期妊娠32例;高龄初产17例;合并内科疾病7例;先兆子宫破裂3例;阴道纵膈2例。

2.2.2 胎儿因素 共263例，占23.33%，其中胎位异常占首位，包括臀位86例、横位6例，其次B超报告脐绕颈78例，羊水减少、胎盘功能ⅢВ级57例，胎儿宫内窘迫22例;巨大儿6例，珍贵儿4例，多胎妊娠3例，脐带脱垂1例。

2.2.3 社会因素 196例，占17.39%，均无手术指征未经试产，家属及产妇本人强烈要求剖宫产。

2.2.4 头盆因素 共152例，占13.49%，包括头盆不称106例，骨盆畸形与狭窄46例。

2.2.5 其他因素 共119例，占10.56%，其中催产素引产失败66例，产程异常53例。

在剖宫产指征中，母亲因素所占的比例最高，其次是胎儿因素、头盆因素，2008年后社会因素逐年增加。

3 讨论

3.1 母亲因素 我院以前次剖宫产因素导致二次剖宫产的占母亲因素的第一位。瘢痕子宫再次妊娠，由于产科医生及家属都担心子宫瘢痕破裂，同时由于大多数产妇同时要求行绝育术，绝大多数产妇均未试产而再次行剖宫产并绝育术，有研究认为，有一次剖宫产的产妇，其前次剖宫产指针不存在的情况下，阴道试产成功率高达80% ～85%［2］，因此，产科医生应该抛弃“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“前次剖宫产再次妊娠可经阴道分娩”的新观念，在确定前次剖宫产的指征已不存在的前堤下，动员产妇经阴道分娩。前置胎盘、胎盘早剥出血多，对母亲及胎儿都有很大的威胁，有时一次大出血，产妇即陷入休克状态，危及产妇生命，必须紧急剖宫产抢救产妇生命。

3.2 胎儿因素 从本组资料看，胎儿因素是近年来剖宫产的第二位原因，而臀位、胎儿宫内窘迫、脐绕颈、羊水减少、胎盘功能减退己成为胎儿因素中的主要手术指征。臀位经阴道分娩易发生产程异常，胎儿宫内窘迫，后娩胎头困难，易造成产伤，新生儿窒息、死亡等并发症，由于家属及产妇不愿冒险，医生又顾虑发生意外而导致医疗纠纷，近年来各医院臀位几乎是常规剖宫产。手术毕竟都有创伤，我们医务人员应该认识到手术可能给产妇带来的一系列后患，因此对骨盆正常，单臀位，胎儿不大，产力好的情况下建议阴道分娩，特别是经产妇，不应该常规剖宫产。而加强臀位的孕期管理，及时纠正胎位，提高医护人员的臀位接生技术，可能会降低剖宫产率。

本文中胎儿宫内窘迫剖宫产22例，术后Apgar评分＜7分仅10例，胎儿宫内窘迫仅靠胎心率的改变和羊水胎粪污染，可能出现过度诊断的情况，应根据多项指标综合分析，可结合胎动、胎盘功能测定、B超测羊水量及羊水性状、胎心监护、脐血流、产程进展等多项指标动态观察，综合分析，以减少过度诊断，降低剖宫产率，力求做到既不盲目增加手术产，又不延误抢救胎儿生命。

彩色B超的广泛应用，使脐带绕颈、羊水过少、胎盘老化的诊断率大为提高。羊水过少大多伴有胎盘功能减退，胎儿储备能力降低，脐带受压的机会增加，临产后易发生胎儿宫内窘迫甚至猝死宫内，临产后严密观察胎心音变化，羊水性状，如羊水严重胎粪污染，估计短时间内不能结束分娩的选择剖宫产。脐带绕颈并不是剖宫产的手术指针，但产程中易出现胎儿窘迫、产程延长、新生儿窒息等情况，产妇及家属不愿承担分娩风险，医务人员害怕医疗纠纷而选择剖宫产，加强产程监护，多数脐绕颈可经阴道分娩。

3.3 社会因素 近年来以社会因素为主要指征的剖宫产明显上升，社会上有一种错误看法，认为剖宫产较阴道分娩对产妇及胎儿更安全，产妇痛苦少，而产科医生也担心在产程及分娩过程中万一出现母婴并发症，将造成医疗纠纷，从而放宽剖宫产指征，本文中有196例无任何手术指征，未经试产，因产妇及家属要求而行剖宫产。

3.4 头盆因素 骨盆畸形、狭窄不能试产，必须选择剖宫产。相对头盆不称的产妇，临产后严密观察产程，积极处理产程中的异常情况，部分产妇可能会经阴道分娩。

3.5 其他因素 本文中部分产妇由于临产后观察产程不仔细，盲目认为产程异常，宫缩乏力，应用催产素引产来达到有效宫缩，结果导致产妇疲劳，试产时间不充分导致剖宫产。

4 对策

4.1 加强围产期保健，及时教正胎位，重视产程观察，防治产科并发症;

4.2 针对医务人员和患者的健康教育，充分认识剖宫产率过高的潜在危害，降低无医学指针剖宫产是每位医务人员义不容辞的责任;开设孕妇学校和公众媒体宣传工作，向患者进行宣传教育，倡导自然分娩，使患者充分了解自然分娩的益处和剖宫产的相关风险，讲解分娩的生理过程，消除孕妇对分娩的恐惧心理;

4.3 加强医护人员专业知识技能的培训，强化责任意识，进一步规范剖宫产的医学指针，加强产程监测，随时做好应急抢救的准备，提高阴道分娩的安全性;

4.4 将医院产科的剖宫产率与医护人员的绩效考核挂钩，要求每年剖宫产率在上年的基础上下降，并作为年终考评的重要部分;加强医务人员的责任感，对无医学指针的患者在医方耐心劝阻下仍然坚决要求者，设计了“无医学指针母亲要求剖宫产的知情同意书”让患者承诺愿意承担剖宫产的相关风险及难以预测的不良结局，在新农合报销政策上按顺产控制费用，通过这种方式，期望患者及家属重新斟酌剖宫产的要求。

［1］旭明.脐带绕颈的产前超声诊断.

［2］杨鹂.现代实用剖腹产与产钳术.中国医药科技出版社，1999.

［3］丰有吉，沈铿.妇产科学.人民卫生出版社，2006.