116例创伤性脑疝术后预后相关因素分析

王有存 潘凯 谢宝君 韦侨 凌霄

急性创伤性脑疝是颅脑外伤中一种严重危及患者生命的综合征，其高死亡率及高致残率一直是临床治疗的难点和研究的热点，本文在建立脑疝数据库的基础上，系统总结了本院于2004年1月1日至2010年12月31日收治的行手术治疗的116例创伤性脑疝患者的临床资料，探讨影响预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男79例，女37例;年龄17～75岁，平均47.65岁。GCS3～5分66例，5～9分50例;瞳孔情况:72例一侧散大，44例双侧散大;头颅CT示:单纯硬膜外血肿者17例，同时伴有硬膜外、硬膜下血肿者16例，伴有硬膜下血肿52例，伴广泛脑挫伤、脑内血肿25例，伴有脑干损伤或弥漫性轴索损伤15例;所有患者均行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。

1.2 研究方法 根据患者出院时GOS评分，对出院时的患者情况进行分组。其中1分(死亡)，2分(植物生存)划为预后不良组;3分(重残)，4分(中残)，5分(良好)划为预后良好组。预后不良组共52例，预后良好组共64例，总体预后不良率为44.83%。统计分析两组患者在性别、年龄、GCS评分、瞳孔反应情况、入院时的白细胞计数水平、血糖水平、血钾水平、收缩压、受伤致开颅时间、头颅CT情况、血肿量大小、术后瞳孔反应情况等方面的差异。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与预后良好组比较，预后不良组患者在GCS评分、血钾水平、术前及术后瞳孔评分，头颅CT影像学方面存在统计学差异，而在年龄、性别、入院时收缩压、血糖水平、血肿量大小、白细胞计数水平，受伤致开颅时间等方面没有统计学差异，具体见表1。

表1 创伤性脑疝预后影响因素分析(±s)

表1 创伤性脑疝预后影响因素分析(±s)

注:头颅CT影像指的是单纯硬膜外血肿/其他类型的颅内血肿和或合并脑挫裂伤

分组 性别(男/女)年龄(岁)收缩压(mm Hg)入院时GCS评分血肿量(ml)受伤致开颅时间(min)术前瞳孔情况一侧散大(例) 两侧散大(例)预后不良组 39/13 49.40±15.32 154.06±26.94 4.65±1.57 65.40±30.77 100.58±43.60 22 32预后良好组 40/24 46.23±15.25 154.27±36.49 6.00±1.72 63.61±23.56 124.76±91.47 50 12 P值 0.782 0.269 0.986 0.000* 0.772 0.086 0.000*分组 白细胞计数(*10^9/L)头颅CT影像(例)血钾水平mmol/L血糖水平mmol/L术后瞳孔情况正常 一侧散大(例) 两侧散大(例)21.36±22.8 3/49 3.22±0.49 12.34±3.9 9 14 28预后良好组 18.24±6.51 14/50 3.48±0.49 11.13±3.4 44 20 0 P值 0.307 0.017* 0.009* 0.096 0.000预后不良组*

3 讨论

卞晓星[1]等研究认为，颅脑损伤早期患者普遍存在低血钾，且低血钾程度与预后呈负相关，颅脑创伤后患者低血钾是机体产生的一种保护性应激性生理反应，血钾水平越低，表明原发性颅脑损伤越严重，应激反应越激烈，预后越差。这与本研究结果一致。瞳孔光反应情况则是反映脑干功能的重要标识。单侧瞳孔散大是早期脑疝的标志，而双侧瞳孔散大则表明脑疝形成已到了晚期，两者预后存在显著差别[2]。本研究发现，两组患者的术前瞳孔情况差异存在着统计学意义(P＜0.05)这与部分研究者的研究结果相类似[3]。而术后瞳孔情况表明了手术减压是否彻底，脑干受压情况有无得到改善，更能反映患者能否在术后长期存活。本研究发现，术后瞳孔回复正常、一侧散大、两侧散大的预后不良率分别为17.0%，41.2%和100%，值得注意的是，在术后双侧瞳孔仍散大的28例患者中，无一例预后良好。研究表明，重型颅脑外伤的年龄与预后关系密切，认为年龄越大，患者的致残率及致死率明显增高。但也有研究认为年龄影响重型颅脑交通伤的预后可能有一定的年龄界限，只有＞60岁时，才可能增加不良预后的发生率[4]。本研究中年龄对于预后的影响不明显。患者的GCS评分反映了患者受伤当时的昏迷程度，GCS评分越低，损伤越严重，预后也越差[5]。本文的研究结果亦表明，预后良好组和预后不良组入院时的GCS评分差异存在统计学意义(P＜0.05)，因此，术后GCS评分可能更能反映患者的预后情况。此外，有研究表明，头颅CT结果可作为判断预后的重要依据[2，5]。硬膜外血肿致脑疝患者预后最好，弥漫性脑挫伤或脑肿胀效果最差，硬膜下血肿引起脑疝的患者，预后居中。本研究发现，单侧硬膜外血肿引起脑疝患者的预后良好率为82.35%，较其他血肿或脑挫伤，脑肿胀等引起的脑疝患者预后明显良好。

总之，影响创伤性脑疝患者预后的因素众多在今后的研究中，有必要建立创伤性脑疝患者的预测模型，采用尽可能客观简单的数据，对于患者的预后，作出很好的预测。

[1]卞晓星，薛佳荣，陈斌，等.126例重型颅脑损伤患者血钾分析.中华创伤杂志，2000，16(9):566-567.

[2]李志强，沈冬青，权哲，等.重型颅脑损伤患者预后相关因素分析.中国基层医药，2009，16(8):1361-1362.

[3]郭晓明，李安民，张志文，等.双侧瞳孔散大的外伤性脑疝手术疗效分析.中华创伤杂志，2006，22(6):431-433.

[4]王建莉，金国良，郭京.639例重型颅脑损伤患者生存预测分析.中华神经外科杂志，2008，24(2):95-97.

[5]徐如祥，张鹏，姜晓丹.重型颅脑损伤患者的预后因素分析.中华神经医学杂志，2009，8(11):1127-1130.