腹腔镜胃癌根治术与开腹手术安全性的对比研究

李松，李延茂，丛山

(沈阳市第五人民医院普外一科，辽宁 沈阳 110023)

胃癌是世界范围内导致疾病死亡率较高的十大恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位。随着设备的不断更新和诊断技术的提高，早期胃癌的诊断率近些年出现增高的趋势。然而我国绝大多数患者就诊时为进展期胃癌，5年生存率为20%～30%，因此根治性外科手术治疗是治愈患者的唯一希望。

自1989年Dubois等［1］首先报道了腹腔镜应用于胆囊切除术的成功经验后，微创手术的观念逐渐被人们所接受，并且以其所具有微创特点如疼痛小、住院时间短以及并发症少等逐步深入到腹部外科的各个领域。大量的研究表明，腹腔镜胃癌根治术有着术中出血量少、切口美观、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快以及住院时间短等较开腹手术明显的微创优势，远期疗效与开腹相当［2］，很多国家已经将腹腔镜胃癌根治术确立为早期胃癌的标准治疗方案之一。目前，腹腔镜胃癌根治术在其根治程度及术后并发症的发生率已与传统的开腹手术相比无明显差异，甚至优于传统的开腹手术［3］，但其应用的安全性学者报道不一。本研究通过临床疗效分析比较腹腔镜胃癌根治术与传统开腹手术的差异，探讨腹腔镜胃癌根治术的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年6月至2012年12月在我院普通外科行根治性胃大部切除或全胃切除的65例。其中腔镜组34例，男24例，女10例，年龄最大76岁，最小43岁，平均53.6岁;开腹手术31例为对照组，其中男19例，女12例，年龄最大81岁，最小47岁，平均57.2岁。所有手术均由同一组医生完成。所有患者术前均行电子胃镜检查并取活检病理诊断为胃癌，腹部CT检查估计手术分期并排除远处转移，上消化道钡餐透视明确肿瘤位置及大小，心肺功能检查无手术禁忌证。

1.2 手术方法及术后处理 腹腔镜组和开腹手术组分别采用腹腔镜和传统开腹手术的方法进行胃癌D2根治术。术后密切观察患者生命体征，记录引流管引流液的性质和数量，保持引流通畅，维持水电解质酸碱代谢平衡。应用抗生素预防感染，胃大部切除术后第2天拔除胃管，肛门排气后开始流质饮食，并逐渐过渡到普通饮食。2组患者的治疗方案一致。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 手术方式、手术时间以及术中出血量 (为记录此量，术中全部应用干纱布，术后称重，加上吸引回流量估计出血量)。

1.3.2 手术根治效果 距病灶近、远端切缘距离及淋巴结清扫数目。切除标本用刻度尺测量切缘距肿瘤的最短距离，均由病理科同一组医生进行检测。

1.3.3 手术对机体的侵袭性 术后第1、3、5、7天早晨抽血检测C反应蛋白值及第1、3天SIRS发生情况。

1.3.4 术后恢复状况：肠功能恢复指标 (肛门排气、进食流质及术后住院时间)。术后并发症 (吻合口漏和狭窄、十二指肠残端瘘、胰漏、胃瘫、肺部炎症、切口液化感染)的发生率。

1.3.5术后随访 观察患者肿瘤复发、切口转移等情况。

1.4 统计学方法 所得数据录入SPSS 15.0软件包，进行独立样本t检验、卡方检验等统计学处理，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者的年龄、性别构成比、手术方式及病理分期构成比差异均无显著性 (表1)，具有可比性。

表1 患者一般资料

2.2 2组患者在手术方面上的比较 2组患者均按胃癌D2根治术要求实施手术，腹腔镜组在手术时间上明显长于开腹组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，而在术中出血量及切口长度方面，腹腔镜组明显优于开腹手术组，两者差异有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

表2 2组患者在切口长度、手术时间及术中出血量的对比

2.3 手术根治效果的比较 2组患者在距病灶的远、近端切缘距离上差异无统计学意义，而清扫的淋巴结总数上腹腔镜组多于开腹组 (表3)。

表3 近远端切缘与清扫淋巴结数的对比

2.4 C－反应蛋白值测定 2组患者在术后第1、3、5天测量的C－反应蛋白值变化差异无显著性，而在术后第7天腔镜组C－反应蛋白值明显下降，与开腹组比较差异有显著性 (P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者术后第1、3、5、7天反应蛋白值比较

3 讨论

文献报道，与传统开腹手术相比，腹腔镜胃癌手术虽然在手术时间上相对较长，但通过术中出血量、切口长度以及术后肠功能恢复时间、体温变化、CRP值方面的情况充分体现其对机体有较小的侵袭性［4］。本研究正是通过上述几方面的对比观察结果来证实腹腔镜胃癌根治术比开腹手术有明显的优势。在术中出血量上腹腔镜组与开腹组相比，腹腔镜胃癌根治术具有较少出血量，差异有统计学意义。C－反应蛋白与SIRS是常用于比较手术对机体损伤程度的重要指标。有文章通过研究术后WBC及C－反应蛋白值变化的情况来说明腹腔镜胃癌手术对机体有较小的侵袭性［5］。本研究结果显示术后第3天SIRS的发生率和第7天C－反应蛋白变化值较开腹组明显下降，说明腹腔镜手术在术后早期对机体的损伤程度比开腹组远远要低。

在胃癌根治度的评价指标中，淋巴结清扫的数目和距离病灶的近远端切缘在开腹与腹腔镜手术中是客观的重要观察指标。临床研究表明，对进展期胃癌行腹腔镜D2根治术，其在淋巴结清扫上具有可行性和安全性，可以在肿瘤学根治效果和R0切除上达到与开腹同样的效果［6］。本研究中腹腔镜组淋巴结清扫数目与开腹组相比差异有统计学意义，提示腹腔镜组能清扫较多的淋巴结数目。2组患者在病灶近、远端切缘上均无癌细胞残留，差异无统计学意义。

与传统的开腹手术相比，手术并发症和术后生存率同样是关注的焦点。关于腹腔镜胃癌手术的疗效在手术并发症方面的报道不一，日本内镜外科协会调查结果显示［7］，腹腔镜胃癌根治术手术并发症中发生率为12%，死亡率为2%，而传统开腹组手术并发症发生率及术后死亡率分别为10.2% ～14.4%和0～1.2%，差异无统计学意义，而且这些并发症绝大多数经对症处理后可以治愈。在本研究中开腹组手术有1例患者术后出现吻合口狭窄，经胃镜下球囊扩张后痊愈。腹腔镜组并未发现吻合口瘘及狭窄的情况，术后消化道造影及胃镜检查所见吻合口无异常。我们所采取的腹腔镜手术以内镜切割直线闭合器进行吻合，而在传统的开腹手术中多数术者常采用圆形吻合器进行操作，而且为了防止吻合口瘘发生的几率常于吻合口处加强缝合。加强缝合吻合口可能为术后促进吻合口狭窄的原因。为了降低胃癌手术术后生存率低的问题，尤其是临床分期较晚的患者，在西方国家已经形成了以手术及临床肿瘤学治疗为主的多学科方法［8］。本研究中腔镜组1例死亡患者术后病理分期ⅢB期，经腹部强化CT检查证实为肿瘤复发，该患者术后拒绝进行药物辅助化疗可能为导致肿瘤复发致使死亡的原因。

腹腔镜胃癌根治术的应用在胃肠外科领域已获得较快的发展。通过腹腔镜组与传统开腹组胃癌根治术在术中出血量、对机体侵袭性程度及手术根治效果等比较，提示腹腔镜胃癌根治术能获得较好的临床疗效。笔者的经验表明，腹腔镜胃癌根治术具有术中出血量少、切口长度小、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等优势，淋巴结清扫数目较开腹组多，距病灶近、远端切缘2组无差异，腹腔镜胃癌根治术在胃癌中的治疗具有比较安全性和可行性。但因目前临床例数有限，术后随访时间较短，其远期疗效尚需进一步观察。

［1］Dubois F，Berthelot G，Levard H.Cholecystectomy by coelioscopy［J］.Presse Med，1989，18(19)：980－982.

［2］Hwang SH，Parkdo J，Jee YS，et al.Actual 3－year survival after laparoscopy－assisted gastrectomy for gastric cancer ［J］.Arch Surg，2009，144(6)：559－565.

［3］Hwang SI，Kim HO，Yoo CH，et al.Laparoscopic－assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2009，23(6)：1252 －1258.

［4］Sakuramoto S，Kikuehi S，Kumyama S，et al.Laparoscopy－assisted distal gastrectomy for early gastric cancer：experience with 111 consecutive patients［J］.Surg Endosc，2006，20(1)：55 －60.

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［6］Miura S，Kodera Y，Fujiwara M.Laparoscopy－assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection：a critical reappraisal from the view point of lymph node retrieval［J］.Am Coll Surg，2004，198(6)：933－938.

［7］Japan Society for Endoscopic Surgery.Nationwide survey on endoscopic surgery in Japan(in Japanese) ［J］.Jpn Soc Endosc Surg，2004，9(5)：475.

［8］Siewert JR.Gastric cancer：the dispute between East and West［J］.Gastric Cancer，2005，8：59－61.