自体腹水超滤浓缩回输腹腔治疗肝硬化难治性腹水的临床观察

刘凡，薛红霞

(沈阳医学院奉天医院消化科，辽宁 沈阳 110024)

腹水是肝硬化最早出现和最常见的并发症。多数肝硬化腹水通过限制水、钠摄入，补充白蛋白及应用利尿剂治疗后腹水常可良好控制。但约10%～20%患者对以上治疗不理想，即所谓难治性腹水，反复大量应用利尿剂可导致肝肾综合征而致死［1］。本研究采用自体腹水超滤浓缩回输腹腔，术后输注白蛋白等治疗肝硬化难治性腹水30例。并与同期普通腹腔放液、输注白蛋白传统治疗方法治疗难治性腹水30例比较，目的在于观察其疗效及安全性。

1 资料和方法

1.1 诊断标准 难治性腹水诊断标准：难治性腹水是指使用最大剂量利尿剂 (螺内酯400 mg/d，加呋塞米160 mg/d)而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，但腹水无减退，且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症，药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后用药物不能有效防止近期复发的腹水［2］。

1.2 一般资料 患者为我院2008年2月至2012年12月住院的肝硬化患者60例。其中肝炎后肝硬化42例，酒精性肝硬化15例，原因不明肝硬化3例。治疗前均无肝性脑病、腹水感染、电解质紊乱、消化道出血等并发症发生。经限钠、水，补充白蛋白，利尿等治疗疗效不佳，为难治性腹水患者。将患者随机分成2组，治疗组30例，男22例，女8例;对照组30例，男20例，女10例。

1.3 治疗方法 2组患者基础治疗相同。治疗组在基础治疗上进行自体腹水超滤浓缩后回输腹腔(仪器为北京伟力新世纪科技发展有限公司生产的WLEHY—500型腹水回输系统)，腹水从左下腹经引出管路进入滤器，超滤浓缩后的腹水经回输管从右中腹引入腹腔，分离出的水分排出体外。每次排液量为3 000～10 000 ml，每周一次;对照组在基础治疗的同时进行腹腔穿刺放液，每次排液量为2 500～3 000ml，每周一次。2组患者术后均补充白蛋白，每日50 g，连用7 d。

1.4 观察方法 治疗前后测量患者的体重、腹围尿量变化，血液、腹水、滤除液的电解质、尿素氮、肌酐、胆红素及白蛋白的水平，同时观察治疗期间肝性脑病、腹水感染、电解质紊乱及消化道出血等并发症发生。

1.5 疗效判断标准 腹水测定参照WHO标准：(1)显效：治疗后腹水消失或仅存少量腹水，在利尿剂帮助下持续3个月以上。(2)有效：治疗后腹水明显减少，在利尿剂帮助下持续2～3个月。(3)无效：治疗后腹水明显减少，在利尿剂帮助下持续时间短于2个月;疗效以单次结果为准，显效率加有效率为总有效率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效比较 治疗组患者治疗1～6次，平均(2.8±1.6)次，每次治疗时间平均为 (3.9±0.9)h;滤除腹水为 (6 860±2 515)ml(2 500～10 000 ml);体重下降为 (6.5±2.3)kg，腹围与治疗前比较差异有统计学意义 (P＜0.01)。2组患者治疗前后比较见表1。治疗组显效27例，有效3例;对照组显效16例，有效4例，无效10例。差异有显著性 (P＜0.01)。

表1 动态观察治疗前后体重、腹围、血浆白蛋白水平及尿量情况

2.2 治疗期间并发症发生情况 经检验，治疗组与对照组出现肝性脑病、电解质紊乱、腹腔感染并发症方面差异有显著性。见表2。

表2 并发症发生情况比较

3 讨论

难治性腹水是肝硬化的临床终末期表现之一，患者体内大量的腹水压迫肺脏和膈肌，易引起胸闷和呼吸困难发生;压迫胃肠系统时会使患者出现食欲减退和消化不良的现象，这些都明显增加患者的痛苦程度，对患者的生活质量有重大的不良影响。常规采用利尿、限水、限钠等方法治疗不奏效时，以往经常选择穿刺放腹水，这样一来，本来就不足的有效循环血量就会下降得更为明显，低血压、休克、肝性脑病等并发症发生的机率也在增大［2］。腹水浓缩是采用透析、超滤、吸附的原理，可有效地清除水和小分子物质，腹水选择性地让分子量＜45 000 Dal的中小分子物质，代谢产物通过，而分子＞60 000 Dal的高分子蛋白质则留在腹水中，经相应的通道回输体内，既滤除水分，又不损失蛋白，减少了并发症的发生［3］。本组资料显示，30例肝硬化难治性腹水患者，经自体腹水超滤浓缩回输，疗效显著，具体表现在以下几方面：(1)可迅速缓解大量腹水所致的呼吸困难、腹胀、纳差、尿少等症状，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量;(2)自体腹水超滤浓缩回输对血清电解质无影响，通过超滤滤出大量水分，从而避免大量使用利尿剂致电解质紊乱而诱发肝性脑病、肝肾综合征;(3)腹水回输后腹内压下降，腹膜回吸收通道开放，通过内脏血液的动态交换，蛋白质回吸收入血，可提高血浆蛋白水平;(4)回输后腹水量显著减少，有效血容量及肾血流量增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统受到抑制，钠水潴留得到改善;(5)自体腹水浓缩回输为无菌密闭式操作，减少了感染机会，同时腹水中内毒素可部分滤出，超滤浓缩腹水中补体C3和巨噬细胞含量亦明显提高，对防治腹腔感染，减少内毒素血症有良好的作用［4］; (6)30例患者在腹水超滤浓缩腹腔回输过程中未发生任何明显的不良反应。

综上所述，自体腹水超滤浓缩回输可迅速缓解腹水压迫症状，同时又利用了腹水中的蛋白，避免了营养物质的丢失，增加了有效循环血量，减少了输入异体蛋白所导致的不良反应，且操作简单，不良反应少，所以自体腹水超滤浓缩回输术对于肝硬化难治性腹水是一种安全、可靠、有效的治疗方法。

［1］Arroyo V，Gines P，Gerbes AL，et al.Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis.International Ascites Club［J］.Hepatology，1996，23(1)：164－176.

［2］聂韵赢，褚志华，田世坤，等.肝硬化顽固性腹水净化回输的临床研究［J］.医学信息，2010，23(1)：124.

［3］丁月荷.自体腹水超浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水112例临床分析 ［J］.吉林医学，2012，33(6)：3621.

［4］顾生旺.蒋兆荣腹水浓缩回输治疗124例顽固性肝硬化腹水疗效［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2011，20(8)：722.