两种不同体位对颈丛阻滞甲状腺手术患者血压、心率的影响

李永乐 安海水 邓 默 武广义

河北大学附属医院麻醉科，河北保定 071000

垂头仰卧位是甲状腺手术常用体位，多采用传统垂头仰卧位完成手术，该体位保持颈部过伸位，便于手术操作，但患者的舒适度差，术中对血流动力学影响较大，甚至出现垂头仰卧位综合征[1]；为了减轻传统垂头仰卧位引起的术中及术后并发症，本院采取摇手术床法摆放垂头仰卧位，并与传统垂头仰卧位下术中血压、心率变化相比较，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2011年8月～2012年8月择期行甲状腺手术患者入选此项研究，共84例，其中，男32例，女52例，年龄32～51岁。其中，双侧甲状腺次全切除术36例，单侧甲状腺次全切除术20例，双侧甲状腺大部切除术28例。随机分为两组，每组42例。对照组采用传统垂头仰卧位，观察组采用摇手术床摆垂头仰卧位体位[2]。入选标准：ASAⅠ或Ⅱ级，无高血压、冠心病、颈椎病等，均采用颈丛神经阻滞麻醉，保持体位时间在2 h内。麻醉操作、体位摆放均按统一标准执行。两组患者性别、年龄、体重等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.2 g，入室后监测NIBP、ECG、HR、SpO2和RR。由同一麻醉医师进行麻醉操作，行一针法双侧颈浅丛和单侧颈深丛神经阻滞，局麻药用1%利多卡因和0.293%甲磺酸罗哌卡因混合液30 mL，麻醉操作完成后静脉注射舒芬太尼5 μg。分别于阻滞5、10 min后测试麻醉平面，阻滞完善麻醉效果满意者开始按照统一标准摆放手术体位并持续面罩吸氧。

1.2.1 传统垂头仰卧位摆放方法及步骤 去枕仰卧位，双肩下平肩峰垫一肩垫，抬高肩部20°头后仰，颈下垫圆柱形压力缓解凝胶保护垫防止颈部悬空，头部置凝胶头圈固定头部。

1.2.2 摇手术床法垂头仰卧位摆放方法及步骤 去枕仰卧

位，将患者背部放置手术床头板与背板折口处，摇高背板倾斜度为30°，调整手术床整体呈头低脚高倾斜度为20°，防止患者下滑，颈部垫一圆柱形压力缓解保护凝胶垫，降低头板下调20°，使颈部保持过伸位，头枕部垫凝胶头圈。1.2.3血流动力学变化的处理 颈丛阻滞后对血流动力学改变显著的患者：收缩压（SBP）增加20%及以上且SBP≥140 mm Hg，HR增快20%及以上且HR≥100/min，静脉缓慢注射地尔硫卓0.1 mg/kg降低血压。

表1 两组患者不同时点 SBP、DBP、HR 的变化（±s，n=42）

表1 两组患者不同时点 SBP、DBP、HR 的变化（±s，n=42）

注：与对照组比较，*P＜0.05

观察指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（/min）对照组观察组对照组观察组对照组观察组115.32±12.87 118.15±11.56 80.21±10.32 79.13±9.65 83.20±7.38 82.12±8.64 122.68±17.65 120.56±16.34 82.26±11.52 81.06±13.24 84.11±12.20 82.33±10.56 138.26±13.13 135.14±10.34 84.37±16.15 82.19±14.11 86.06±16.21 84.26±14.25 141.35±16.48 136.23±11.20*87.65±17.00 83.34±13.10*88.53±18.24 85.32±16.12*144.36±14.30 138.44±16.23*89.18±14.41 84.05±16.16*90.65±17.01 86.10±16.18*146.31±12.00 140.37±13.12*93.30±16.80 86.23±14.32*92.37±16.56 86.54±17.22*

1.3 观察指标

记录两组患者摆放体位前平卧位时（T1）、摆放体位后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）、90 min（T6）各时间点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）。 手术结束后记录两组患者术中盐酸地尔硫卓的应用总量。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用重复测量资料的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组和观察组在T1～T3时SBP、DBP和HR对比差异无统计学意义 （P＞0.05）；观察组在T4～T6时的 SBP、DBP、HR明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；观察组患者术中所应用盐酸地尔硫卓总量为（31.41±10.09） mg，与对照组（46.36±11.15） mg比较明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

颈丛阻滞麻醉下行甲状腺手术，多种因素可以引起患者血压升高，心率增快，（1）精神因素：患者紧张，可导致体内儿茶酚胺分泌增加，出现心率增快、血压升高。（2）迷走神经阻滞：颈丛阻滞中迷走神经易被阻滞，引起交感神经相对兴奋，而导致心律和血压的升高[3-4]。（3）体位的影响，头昏、颈部酸木、呼吸不畅（特别是牵拉气管的时候）而引起来一系列体内代偿反应[5]。术中血流动力学的改变增加了患者出现心血管不良事件的风险和麻醉管理难度。目前，如何消除体位对患者术中及术后的不良影响越来越受到重视[6]。

甲状腺手术所采用的垂头仰卧位，因头颈部过度后仰，椎间孔周围韧带变形内突而压迫颈神经根。颈脊神经在椎间孔处接受从附近交感神经节发出的节后纤维，形成含有感觉、运动和交感神经纤维的混合神经，而颈交感神经纤维与支配心脏的心丛互连，因而压迫颈脊神经根可引起心率加快、血压升高[1]。刘岩等[7]研究发现，甲状腺手术颈部过伸体位双侧椎动脉血流速度、血流量均低于平卧位，说明椎动脉也不同程度受压，影响中枢神经血液供应，进而引起一系列全身性代偿反应，在术中突出表现为血压增高、心率加快。

本研究中，两组患者术前及术中用药均由同一麻醉医师按统一标准执行。两组患者均已除外高血压、冠心病、颈椎病等对观察指标具有影响的因素，因此具有可比性。两组分别应用传统垂头仰卧位和摇手术床法摆放垂头仰卧位，都能使头部保持过伸位，术野显露满意。在前10 min T1～T3，由于体位摆放时间较短，患者对体位的变化尚能耐受，两组患者SBP、DBP和HR变化相比较差异无统计学意义。体位摆放后30～90 min（T4～T6），两组患者的SBP、DBP和HR均有不同程度的升高，但观察组升高程度低于对照组，差异有统计学意义。出现这一变化，是因为随着垂头后仰体位时间的延长，体位对患者的影响逐渐显现。传统垂头仰卧位下，由于患者胸骨向上弯曲，腰背部悬空，缺乏支撑，胸廓活动受限，舒适度差，容易出现呼吸困难、疲劳，并且头部过伸引起颈脊神经根受压和椎动脉扭曲、受压，严重影响脑组织血液循环，引起血流动力学反射性调节，术中血压、心率的升高更加明显[3，8]。采用摇手术床法摆放的垂头仰卧位，患者背部不悬空，颈后垫圆柱形压力缓解保护凝胶垫，可减轻颈部肌肉疲劳、减轻颈脊神经根及颈动脉受压[2]，缓解体位对循环系统的影响，从而术中降压药盐酸地尔硫卓的用量也明显减少。

综上所述，采用摇手术床法摆放甲状腺手术要求的垂头仰卧位，能明显缓解因体位不适而引起的术中血压增高、心率增快等心血管反应，且简便易行，值得推广。

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[3]彭跃起.颈丛神经阻滞中的血压增高原因分析（附367例报告）[J].中国实用医药，2007，2（29）：35.

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[6]Tominaga K，Nakahara O.The twenty-degree re-verse-trendelenburg position decreases the incidence and seve-rity of postoperative nausea and vomiting after thyroid surgery[J].Anesthesia and Analgesia，2006，103（5）：1260-1263.

[7]刘岩，周岩冰，赵诚.椎动脉血流动力学指标变化对甲状腺术后恶心呕吐综合征的影响[J].青岛大学医学院学报，2009，45（5）：444-446.

[8]林卫红，陈丽莉，周慧芬.对甲状腺手术改进体位的观察与护理[J].中华护理杂志，2003，38（3）：216-217.