CT引导下穿刺引流治疗肠道手术后腹腔脓肿的价值

牛晓凤 赵卫东 吴 江 蔡 琳 贾国楠 韩巧林

山西医科大学第二医院影像科，山西太原 030001

腹腔脓肿是腹腔内手术常见的并发症[1]，以往常采用开腹脓肿切开引流的方式治疗。随着影像引导技术的发展，越来越多的采用B超或CT导引方法进行治疗[2]。笔者采用CT导引下经皮穿刺放置引流管治疗腹部手术后并发腹腔脓肿的患者13例，取得较为满意的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者13例，男性10例，女性3例，年龄25～46岁。临床上均为腹部闭合性损伤术后，且术后常规放置引流管（在行穿刺引流前引流管均有不同程度引流不畅），术后患者虽进行全身抗感染和支持治疗，但仍有不同程度的低热，于术后7～10 d，13例患者均出现不同程度畏寒、发热、乏力、恶心等症状，体温 39～41℃，血常规 WBC（13.9～33.6）×109/L，B超及CT均提示：腹腔内肝脏下缘肠间有包裹性积液形成者8例，脾周积液者5例，形态不规则，边界尚清，中间部分有分割，其中3例患者同时合并胸腔积液。

1.2 器材

美国GE light speed 16螺旋CT，广东百合医疗科技有限公司一次性无菌腹腔引流导管包（8F-30 cm导管，0.035inch导引芯，9F扩张器，18G腹水穿刺针）。

1.3 穿刺步骤

首先依据术前增强扫描的CT图像，分析病变与周围的脏器、血管关系，必要时进行三维成像，根据不同情况确定大致的穿刺位置，一般以位于病变较低位置且避开周围的脏器血管为原则[2]。患者取平卧、侧卧或俯卧位于CT检查床上，根据术前所定大概穿刺位置，在体表放置条形金属标志物，5 mm层厚扫描病灶区域（必要时薄层重建），确定最佳穿刺位置，测量穿刺点与标志物之间的距离及进针的角度和深度。常规进行消毒，铺无菌洞巾，按拟定穿刺位置及进针角度对穿刺点进行局部麻醉，用尖刀在穿刺点处皮肤上戳一小口，将穿刺针沿拟定的穿刺路线刺入脓腔，遂行CT扫描（重复上一次的扫描序列）查看穿刺针位置，随时调整穿刺针，当穿刺针到达理想位置后，拔出针芯，连接注射器，抽吸脓液，抽吸脓液时可将穿刺针适当改变位置以利于抽出脓液减小脓腔压力，但不可抽尽，防止穿刺针刺破脓腔，同时要留取适量脓液送细菌培养、药敏实验及生化检查。再行CT扫描观察脓腔情况，若脓腔明显缩小，则沿穿刺针置入0.035英寸导丝，再行CT扫描观察导丝走向及位置，确定导丝位于脓腔后，拔除穿刺针，然后将9F扩张器沿导丝扩张通道，将扩张器拔出，沿导丝将导管放入脓腔内，而后行CT扫描，观察导管在脓腔内的情况，并做适当调整。用丝线固定引流管，接无菌引流袋，记录引流量。持续引流，必要时作负压引流，若引流不畅，可用0.9%氯化钠溶液冲洗、稀释脓液，便于引流。对脓肿内有分隔时，应分别定位、穿刺放置管引流，方法同前。术后常规进行CT复查，注意有无并发症，常规观察生命体征，进行对症处理。术后脓肿愈合拔管的标准是：脓肿所导致的症状消失，体温、血象恢复至正常水平，引流液转为清亮或引流液连续3 d少于5 mL，B超或CT显示脓腔闭合消失。

2 结果

本组病例共放置引流管15根，其中2根位于胸腔内，余均位于腹腔脓肿内（图1～5）。操作时间约为35 min。CT引导下穿刺、置管成功率为100%，且未发生与穿刺相关的并发症。术后3～5 d患者症状明显改善，体温下降，白细胞也逐渐下降，CT复查脓腔明显缩小（图6～7）。术后结合应用抗生素及营养支持治疗，引流7～20 d，平均15 d。1～3个月后复查未发现残余脓腔。

3 讨论

腹腔脓肿[3]系指腹腔内某一间隙或部位的局部积脓，常继发于腹部手术、腹部创伤后的腹膜炎，或内源性细菌因消化道炎症、穿孔、肠缺血、外科手术等从胃肠道侵入腹膜腔而引起。临床表现常有突发的寒战、高热、乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹部疼痛等脓毒症表现。腹腔脓肿以往多采用手术切开引流，手术创伤较大，患者经济负担重，且对于有心、肺、肝、肾功能不全的患者不宜手术。本研究采用CT导引下穿刺引流治疗13例腹腔脓肿，取得较为满意的效果。

据文献[4-6]报道，B超引导放置引流管治疗积脓多见，临床上也较为常用，但对于位置较深或与周围脏器、血管关系紧密的局限性积脓患者，B超定位穿刺的准确性会受到限制。螺旋CT的图像清晰，穿刺定位的准确性较高，通过横断位图像及三维重建可对脓腔进行全面立体的认识，操作的安全性高。临床上，CT导引下置管引流的应用越来越多[7]，与手术引流相比，其具有创伤小、失血量小、仅需用局麻，术后恢复快等优点[8]，尤其适用于病程迁延、重危与手术风险大的患者，脓肿引流后可明显缓解中毒症状，改善脏器功能，大部分患者可就此治愈。部分患者病情明显缓解，腹腔炎症局限或消退，明显降低了再手术的难度。本组13例患者均为腹部大手术后发病，采用该治疗方法，使患者避免了二次手术。CT导引下置管引流的效果与脓液性状有关，如脓液内有半固体状坏死组织，则引流可能不彻底，可以用反复冲洗的办法来弥补。本组病例均使用8F外引流管，取得较好疗效。另外，穿刺引流所用的引流管具有X线不穿透的特性，便于在CT下观察其放置情况，随时调整放置深度及位置。

总之，CT引导下腹腔脓肿穿刺引流是一种创伤小、简单、有效的治疗腹部肠道手术后发生腹腔脓肿的有效方法，具有安全、有效避免二次开腹手术以及不增加住院费用和住院时间等优点，同时，还可以运用于胸部等部位，应用范围较广，值得在临床上推广应用。

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