大面积烧伤患者气管切开原因及时机分析

邹家全 雷小青 黄永贵 康 林

湖南省醴陵市一医院耳鼻喉科，湖南醴陵 412200

气管切开术系指切开颈部气管，放入金属气管套管，气管切口术可解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留而导致呼吸困难，是临床上较常见的一种手术[1]。目前临床有四种气管切开方法，有气管切开术，经皮气管切开术，环甲膜切开术，微创气管切开术。大面积烧伤患者特别是头部颈部烧伤者常合并不同程度的吸入性损伤，容易引发咽喉部及肺部感染，导致急性呼吸梗阻，而气管切开术是解除患者呼吸困难最快速的方法，有效降低大面积烧伤患者的病死率[2]，但其创伤性较大，在临床上对大面积烧伤患者行气管切开的手术指征还有较大争议。本文通过分析本院收治的大面积烧伤患者行气管切开术的临床资料，总结分析大面积烧伤患者行气管切开术原因以及时机，现将资料总结汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年6月本院收治的大面积烧伤患者302例，男176例，女126例，年龄6～67岁，平均（36.3±18.9）岁，成人烧伤面积均大于30%体表总面积（TB SA），小孩烧伤面积均大于15%TBSA，烧伤总面积为15%～73%，TBSA平均为 （42.8±21.2）%， 三度烧伤面积为13%～66%TBSA，三度烧伤平均总面积为（32.7±17.7）%TBSA，19例四度烧伤。111例大面积烧伤伴有头部颈部烧伤，76例面积烧伤并吸入性损伤，87例经过治疗后出现客观呼吸梗阻，28例经过治疗后出现急性呼吸窘迫综合征。烟花爆炸性烧伤262，火焰烧伤19例，电烧伤11例，化学烧伤9例，放射性烧伤1例。

1.2 治疗方法

对于有吸入性损伤患者以及烧伤面积大、头部颈部均有烧伤患者进行预防性气管切开术，对于大面积烧伤患儿呼吸困难者应先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后再行气管切开。取患者仰卧位，在肩下垫一小枕，使患者头后仰，则气管更接近表皮，暴露明显，行常规消毒铺上无菌巾，采用利多卡因麻醉剂给予患者局麻，对于昏迷与危重患者可不予麻醉，在自甲状软骨下到接近胸骨上处，切开皮肤以及皮下组织，切线保持正中线位置分离皮下肌肉组织，暴露气管后行气管切开插入气管套管。对于入院时未进行气管切口的患者应密切观察其生命体征，若患者在安静状态下呼吸频率大于30/min，经皮血氧饱和度小于90%时候应立即进行气管切开术。对于头部颈部无大面积烧伤患者在治疗中并发呼吸系统疾病，如急性呼吸窘迫综合征，应立即行气管切开术。

1.3 统计分析

采用SPSS 13.0统计系统对所有数据进行统计分析，差异进行t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义，均数用±s表示。

2 结果

59例大面积烧伤伴有头部颈部烧伤者行气管切开术后有4例因多器官功能障碍（MODS）死亡，占1.32%；128例面积烧伤并吸入性损伤患者行气管切开术后5例因多器官功能障碍综合征死亡，5例因脓毒血症死亡，占3.31%；87例客观呼吸梗阻者行气管切开术后有3例因窒息死亡，3例因多器官功能障碍死亡，占1.99%；28例急性呼吸窘迫综合征行气管切开术后1例因窒息死亡，占0.33%。302例大面积烧伤患者有21例死亡，占6.95%。

2.1 预防性气管切开

入院第一次手术时进行气管切开术为预防性气管切开，经过治疗后因出现并发症行气管切开为延迟性气管切开。 见表 1、2。

表1 预防性气管切开与吸入性损伤及烧伤情况[n（%）]

行预防性气管切开术患者一般烧伤情况较严重，三度烧伤患者185例均行预防性气管切开术，对于一些吸入性损伤严重的患者也必须行预防性气管切开，才能保证呼吸通畅性。

表2 延迟性气管切开术原因[n（%）]

2.2 延迟性气管切开

185 例行防性气管切开有126例因吸入性损伤，占68.11%，59例因烧伤面积严重，占31.89%，两者相比差异有统计学意义（P＜0.05），说明吸入性损伤是决定患者行预防性气管切开的关键因素。117例行延迟性气管切开术有87例因客观呼吸道梗阻，占74.36%，30例因急性呼吸窘迫，占25.64%，因客观呼吸梗阻行延迟性气管切开术患者明显高于因急性呼吸窘迫行延迟行气管切开术 （P＜0.05），说明客观呼吸梗阻是行延迟性气管切开术的主要原因。见表3。

预防性气管切开时机都在4～5 h，差异无统计学意义（P＞0.05）；大面积烧伤伴有头部颈部烧伤患者、吸入性中、重度损伤患者行气管切开术时间差异无统计学意义（P＞0.05），且均在24～25 min内，轻度吸入性损伤患者一般在28 h左右行气管切开术，急性呼吸窘迫患者一般在5 d左右行气管切开术。

表 3 气管切开时机（h，±s）

表 3 气管切开时机（h，±s）

气管切开时机 单纯通气 大面积烧伤伴有头部颈部烧伤 吸入性轻度损伤 吸入性中度损伤 吸入性重度损伤预防性气管切开延迟性气管切开4.0±0.1 127.2±89.2 4.6±1.2 25.2±16.3 5.1±2.1 28.8±7.2 5.2±2.2 24.2±6.2 5.0±1.9 25.9±8.9

3 讨论

吸入性损伤是大面积烧伤患者常伴有的并发症，是由于大面积烧伤患者较容易吸入热气、热液就造成鼻、咽喉、气管甚至是肺都损伤。呼吸道损伤会导致分泌物增加而呼吸道排除异物功能下降导致气道梗阻或因为受伤部位的组织体液渗出而造成呼吸道梗阻[3]。若有面部、颈部烧伤易在受伤部位发生水肿，随着水肿液渗出聚集于痂痕下组织间隙，造成压力过大而压迫呼吸道，导致渐进性气道梗阻[4]。大面积烧伤患者因呼吸道受损，加之呼吸道是体内与外界进行气体交换的唯一通道，容易发生感染导致局部炎症，致使通气功能下降。当肺部受伤处聚集大量细菌、真菌时，细菌、真菌会随着血液充满整个肺部组织，极易诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[5]。而ARDS会引发多器官功能障碍，如本资料中59例大面积烧伤伴有头部颈部烧伤者行气管切开术后有4例因多器官功能障碍（MODS）死亡，128例面积烧伤并吸入性损伤患者行气管切开术后5例因多器官功能障碍综合征死亡，87例客观呼吸梗阻者行气管切开术后3例因多器官功能障碍死亡。

对大面积烧伤患者行气管切开术可以预防与接触呼吸梗阻问题，可以有效降低大面积烧伤患者的病死率，但是气管切开术是一种有创伤性手术，所以医学界对于行气管切开术手术指征争议较大，不同医院均根据医师临床经验进行手术[6]。本院对302例大面积烧伤患者行气管切开术时机与原因分析总结发现，在入院未进行预防性气管切开术的患者，极易发生面部、颈部与上呼吸道水肿而导致呼吸道梗阻，所以对于大面积烧伤患者放宽气管切口术手术指征可以有效提高患者并发症发生率，有助于降低病死率。有文献报道，对于烧伤患者行气管插管法与气管切开术，两种方法对病死率的影响差异无统计学意义 （P＞0.05）[7]。本院均采用经皮气管切开术，发现气管切开可以有效减少气管无效腔，且容易清理分泌物，还可以预防多次手术全麻管损伤气管，对于大面积烧伤患者采用气管切开术较理想。

本次资料中显示有大面积烧伤伴有头部、颈部烧伤患者，中度、重度吸入性损伤患者在25 h左右极易出现呼吸道梗阻，所以对于入院未行预防性气管切开术伴有头部、颈部大面积烧伤患者，医护人员应在25 h时间段内严密监测患者生命体征。对于轻度吸入性损伤患者入院未行预防性气管切开术则在28 h时间段内密切检测患者生命体征[8-10]。气管切开术对于婴幼儿患者可少用，可行气管插管48 h左右，但是气管插管有容易松脱、需持续镇静等缺点。

[1]王莉，毛沁娜，赵技君.三种气管切开固定带与颈部皮肤损伤关系的观察研究[J].护士进修杂志，2012，27（4）：357-359.

[2]张家平，向飞，童大力，等.限制性液体管理策略对严重烧伤患者早期肺功能影响的对比研究[J].中华烧伤杂志，2012，28（3）：165-169.

[3]黄磊，王甲汉，李志清，等.94例大面积烧伤患者液体复苏治疗的回顾性分析[J].南方医科大学学报，2012，32（6）：910-912.

[4]马启海.早期切痂植皮术对老年烧伤患者并发症预防及生存质量改善的效果[J].中国老年学杂志，2011，31（10）：1908-1909.

[5]申传安，柴家科，盛志勇，等.不同时期入院的严重烧伤患者并发症及预后对比分析[J].中华烧伤杂志，2009，25（4）：283-284.

[6]刘康峰，黄文娟，马劲光，等.沐舒坦联合肺灌洗对重型颅脑损伤气管切口术后患者肺部感染的疗效[J].中华神经医学杂志，2011，10（11）：1156-1159.

[7]李文军，彭本刚，全世明，等.吸入性损伤患者气管切开时机的选择[J].实用医学杂志，2012，28（5）：770-771.

[8]马爱民，李建国，张少华，等.微创经皮气管切开术在困难气管切开患者中的疗效观察和使用技巧 [J].中国急救医学，2009，29（10）：926-929.

[9]张冬梅，丘冰，辛平,等.烧伤患者气管切开后采用两种不同吸氧方式的效果比较[J].现代医院，2011，11（12）：84-85.

[10]蔡凯敏.综合治疗烧伤130例临床分析 [J].中国医药科学，2012，2（14）：240.