早期腹腔镜腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎合并腹腔积液

田林

广州市番禺区中心医院普外科，广东广州 511400

急性重症胰腺炎（SAP）是外科常见急腹症中最严重的疾病之一，起病急、病情发展快、病死率及并发症发生率较高的高危急腹症[1]。常规开腹手术对本已多器官受累的患者的打击有时是致命的，或并发肠瘘、出血、胰瘘、致命性感染等并发症。腹腔灌洗作为SAP的综合治疗措施之一，本研究对2008年2月～2012年2月收治入院的重症急性胰腺炎合并腹腔积液的60例患者早期采用经腹腔镜腹腔灌洗引流、胰包膜切开，效果满意。现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来自于2008年2月～2012年2月收治入院的重症急性胰腺炎合并腹腔积液的60例，男42例，女18例；年龄20～62岁，平均（48.3±5.2）岁。 所有患者诊断均符合中华医学会胰腺外科学组SAP的临床诊断及分级标准[2]。所有患者于发病后48 h内入院，首发症状均以腹痛、腹胀伴呼吸急促多见。其中6例合并休克，5例合并2型糖尿病。入院时平均APACHEⅡ评分为（12.3±4.7）分。腹部超声提示：腹腔中到大量积液。行改良中心静脉导管置管灌洗引流时间为入院4～48 h。孕妇及慢性胰腺炎患者没有纳入本研究。既往体健，无腹部手术史。术前签署知情同意书。

1.2 治疗方法

常规术前准备，患者采用全麻，取平卧位，脐下缘进Veress针建立气腹。腹腔镜下胆总管切开取石术，T管引流术，清除表浅坏死病灶，盆腔底部放引流管，将每500毫升0.9%氯化钠溶液加50%葡萄糖10 mL，10%氯化钠20 mL，肝素200 U，氨苄青霉素0.25 g制成灌洗液，然后用自配灌洗液进行腹腔灌洗，先夹闭引流管，在重力的作用下，快速灌入2000 mL灌洗液后30 min～1 h，开放引流管，放出腹腔内液体，开始每4小时灌洗一次，直至清亮。留置术后冲洗管，术毕。

2 结果

60例患者术前CT均显示胰腺广泛坏死 （>50%），腹膜后大量积液，合并双肺胸腔积液及部分肺不张（图1）。术后CT显示手术均获成功（图2），其中3例患者共行2次手术（双侧），手术时间分别为60、45 min，术中出血量均为20 mL，术后留置3根腹腔引流管。患者术后疼痛轻，恢复顺利，2次手术后住院48 d。右侧术中损伤后腹膜，左侧术后并发腹膜后感染，均经保守治疗后痊愈。全组无死亡病例，均获治愈，随访1～28个月，无并发症发生，恢复良好。

3 讨论

急性胰腺炎（severe acute pancreatits，SAP）发病的早期阶段，由于胰酶活化、胰腺及胰腺周围组织的坏死，腹腔出现类似于“化学烧伤”的改变，大量的液体渗出导致腹腔内液体积聚。进而影响到患者呼吸循环功能的稳定，对疾病的进展起着重要的作用[3]。因此，及时有效地引流腹腔内积液，减少胰周渗出，尽快恢复胃肠功能，有效控制感染，对改善重症急性胰腺炎的预后有重要意义[4]。SAP患者引流腹腔积液的方法有开腹手术、腹腔镜引流和经皮穿刺引流等。开腹引流虽然引流充分，但创伤大，手术的二次打击有可能加重SIRS发生，并增加腹腔感染和医源性损伤的发生率[5]。目前仅应用于部分腹腔内广泛坏死渗出、坏死感染组织黏稠不易微创引流的患者。腹腔镜下前后入路置管引流虽然创伤较之开腹引流要小一些，但对于那些合并有心、肺、肾等脏器功能障碍的患者，手术的打击仍会加重这些重要脏器功能的损害[6]。另外传统的开腹手术创伤较大，对腹腔内脏影响明显，此外引流效果较差，术后腹腔粘连严重。近期发展起来的经腹腔入路的腹腔镜手术虽创伤较少，但镜下操作复杂，术后难以将腹膜后积液引流充分[7]。腹腔镜操作是一项复杂的高难度技术，需要有丰富的临床操作经验又有治疗重症急性胰腺炎临床经验的医师担任，另外要注重协同治疗，保证有效治疗的基础上减少并发症的发生。本科采用超声引导，早期经皮穿刺腹腔置管引流的方法治疗重症急性胰腺炎，收到较好的临床疗效。从解剖学角度分析更加合理，手术入路更加直接，坏死物清除彻底、引流充分，此外，由于不进入腹腔，对腹腔脏器几乎无影响，不会留有腹腔粘连，也不会将坏死感染组织带入腹腔，大大减少腹腔感染概率。患者术后疼痛轻，恢复快，对切口美容满意度高[8]。该手术超声或CT引导下经皮腹腔穿刺置管引流可在局部麻醉下进行，具有创伤小、操作简单易行、多点同时引流等优点。导丝引导下穿刺置管较之腹部小切口置管创伤更小。手术成功开展代表本院肝胆外科微创技术新的进步，也将为重症急性胰腺炎的治疗提供一个更好的选择方法，可提高手术治愈率、降低死亡率，适合常规开展。

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