2012年1～10月我院抗菌药物使用情况分析

陈丹华 李建宇 邱卓婵 谢展鸿

广东省普宁市人民医院，广东普宁 515300

抗菌药物是目前我国医院中应用最广泛的一类药。随着医药科技的发展，新型抗生素不断用于临床，抗生素的滥用已成为严重的社会问题。抗菌药物的不合理使用不仅增加了不良反应和相关药源性疾病的发生，而且导致细菌耐药性快速增长、院内感染发生率增高、患者住院时间和医疗费用增加以及浪费医药资源等。为加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物的合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。现将本院2012年抗菌药物的使用情况作回顾性分析，总结出本院抗菌药物的使用情况，以期为进一步规范抗菌药物的合理应用提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2012年1～10月出院病历46 267份，筛选出使用抗菌药物的病历27 976份。其中，泌尿外科1558份，胸外科2096份，神经外科1072份，普通外科2003份，骨外科1264份，创伤骨外科1264份，肾内科1345份，呼吸内科2487份，神经内科1064份，传染科1626份，心血管内科1519份，消化内科797份，妇科1255份，产科2004份，儿科4566份，重症病区647份，住院五官科1409份。

1.2 方法

将27 976份有使用抗菌药物的病历，按患者抗菌药物应用情况调查表（包括住院号、性别、年龄、科室、入院时间、诊断、抗菌药物品种、剂量、给药方法、起止时间、手术名称、持续时间、切口类别、应用指征、血尿常规、肝肾功能、高危因素、经治医生、预防用药时间、住院时间、住院费用、药物费用等[1]）逐项填写，结合本院的数据库资料进行分类、统计，进行抗菌药物应用合理性评价分析。

2 结果

本院1～10月出院病历中，27 976例使用了抗菌药物，抗菌药物的总使用率为60.47%，比规定的60.00%高，见表1。本院抗菌药物的使用以头孢菌素类、青霉素类等β-内酰胺类为主，青霉素类＋酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦使用率最高，使用居前10位的抗菌药物名称、用量、总金额及使用率见表2。27 976份使用抗菌药物病历中，有手术者7552例，其中Ⅰ类切口手术4081例，Ⅱ类切口手术3162例，Ⅲ类切口手术309例，各类切口手术的抗菌药物用药时机与持续用药时间见表3。本院各类切口手术抗菌药物的联用统计结果提示，单用的病例占67.29%，Ⅰ类切口单一用药达84.49%，药物联用占32.71%，抗菌药物的使用以单用为主，见表4。各种不合理用药形式及比例见表5。

3 讨论

3.1 抗菌药物的使用情况

本院46 267例病例中，27 976例使用了抗菌药物，抗菌药物的总使用率为60.47%，比规定的60.00%高。且本院抗菌药物的使用强度很大，这可能是因为：（1）联合用药。例如联合使用3种抗生素，均使用常用剂量，那么3药联合就是3个DDD；（2）成人的用药剂量大于说明书常用量；（3）出院带药也占一定比例；（4）使用疗程太长。另外，本院平均药品费用为2518.80元，平均抗菌药费用为992.80元，抗菌药物费用占药品总费用约39.00%。比WHO调查的＜30%高，可能是抗菌药物的选择起点太高。过度用药（档次过高、疗程过长及不必要用药）等不合理使用抗菌药物都导致了耐药菌的大量出现。

表1 本院抗菌药物使用情况

表2 本院1～10月使用量居前10位的抗菌药物统计

表3 本院抗菌药物用药时机与持续用药时间统计（n）

表4 本院抗菌药物联用情况统计

表5 本院抗菌药物不合理应用情况比较

3.2 抗菌药物的选择

从表2可知，本院抗菌药物的使用以头孢菌素类、青霉素类等β-内酰胺类为主。青霉素类+酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦使用率最高，这可能是因为大肠埃希菌对第三代头孢菌素类的耐药率在50%以上，但对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南敏感，产酶细菌对大多数青霉素、头孢菌素耐药，必须使用加β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物；头孢菌素类中又以头孢曲松为主；其次是碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类。碳青霉烯类美罗培南是治疗产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）细菌严重感染疗效确切的药物，但也是导致多重耐药不动杆菌属与铜绿假单胞菌感染的危险因素[2]，所以美罗培南不能作为普通的首选加以推荐和长期使用。本院美罗培南的使用率6.38%，且多用在有鲍曼不动杆菌合并感染的病例，比较合理。但哌拉西林他唑巴坦的使用率却高达33.08%，应引起注意，特别是外科手术预防用药应该禁用。另外，本院术前多选择头孢拉定、头孢呋辛等第1、2代头孢菌素类作为预防用药，选择合理。而头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢他啶为限制性应用抗菌药物；头孢孟多酯、头孢地嗪为特殊性应用抗菌药物，均不应作为围术期的常规预防用药[3]。但此次调查发现，有152例应用了该类药，应引起注意。《抗菌药物临床应用指导原则》（下文简称《原则》）中指出：外科等预防用抗菌药物应选择繁殖期杀菌剂，而非抑菌剂。头孢菌素类和氟喹诺酮类属繁殖期杀菌剂，但氟喹诺酮类因长期应用，耐药菌株不断增加，抗菌谱不均衡，大环内酯类属抑菌剂，所以本院预防用抗菌药物以头孢菌素类为主的选择还是合理的。

3.3 抗菌药物用药的时机和疗程

本院7552例有使用抗菌药物的手术病例，Ⅰ类切口手术4081例，占44.37%，Ⅱ类切口和Ⅲ类切口手术均100.00%使用抗菌药物。《原则》规定，接受清洁手术者（Ⅰ类切口），预防性使用抗菌药物应在术前0.5～2 h或麻醉开始时一次给药，如手术时间超过3 h或失血量过大（＞1500 mL）可考虑再次给药，总预防用药时间一般不超过24 h。接受清洁—污染手术者（Ⅱ类切口），预防用药时间也为24 h，必要时延长至48 h。污染手术（Ⅲ类切口）可依据患者情况酌量延长，一般不超过7 d[4]。本院部分Ⅰ类切口手术，比如乳腺手术、甲状腺手术和疝气手术已基本没应用抗菌药物，且预后良好。另外，本院术前0.5～2 h给药的手术达90.52%，用药的时机控制不错。但疗程3 d的有70.00%，4～7 d的有48.00%，术后用药总体偏长。

3.4 抗菌药物的联用情况

本院各类切口手术抗菌药物的联用情况统计，单用的病例占67.29%，Ⅰ类切口单一用药达84.49%，药物联用占32.71%，抗菌药物的使用以单用为主。从联用的情况看，本院抗菌药物以二联用药为主，符合《原则》的要求。少数三联用药情况，多是严重感染病例及合并并发症，且联用主要是β-内酰胺类+左氧氟沙星或氨基糖苷类再+甲硝唑。说明本院抗菌药物的联用情况比较合理。

3.5 不合理应用抗菌药物情况

（1）有5.46%的病例收治入院后在未做细菌培养和药敏试验的情况下就使用抗菌药物，属抗菌药物应用无指征。（2）本院排前10位的抗菌药物中，有限制使用级别的头孢他啶和特殊应用的头孢孟多酯、头孢地嗪及青霉素类+酶抑制剂，抗菌药物选择的起点太高。（3）本院抗菌药物使用3 d的占 28.60%，4～7 d的占 35.04%，显示疗程太长。（4）术前术后抗菌药物不一致的占7.30%，无合理换药理由。（5）时间依耐性的β-内酰胺类、大环内酯类应每天2～3次给药，而氟喹诺酮类和氨基糖胺类等浓度依赖性药物只要将全天剂量一次给予即可。本院有个别病例给药刚好相反，存在给药时机不当的情况。（6）预防性用药原则上应该只用一种抗菌药物，联合用药容易使细菌产生耐药性，如青霉素类和头孢菌素类同一作用机制的两药联用及一些未见厌氧菌感染的联用甲硝唑都属联合用药无指征。（7）由病毒引起的上呼吸道感染使用了第三代头孢菌素等抗菌药物；选择主要作用于革兰阴性菌的第三代头孢菌素和加酶抑制剂复合剂用于骨科手术感染用药（骨科手术创面的主要感染病原菌是葡萄球菌），都属预防用抗菌药物选择不当。

3.6 抗菌药物合理应用的管理

医疗资源属于每一个人，滥用药物造成抗菌药物使用周期的缩短，其后果也将由全社会承担。因此，合理应用抗菌药物是每一位医务人员不容忽视的责任[2]。本院抗菌药物使用基本合理，但存在选择起点高、疗程长等问题。建议加强抗菌药物使用干预力度、规范管理，做到：（1）开展抗菌药物专项整治，定时发放抗菌药物信息和抗菌药物临床应用专项检查情况及处理通报。（2）加强临床医师的抗菌药物应用学习培训，及时更新药物知识。加快完善临床药师制度，提高临床合理用药水平[5]。（3）规范化短程用药，可以减少医护人员对抗菌药物过分依赖的心理，促使其将精力放在完善手术技能、严格无菌操作、加强术后护理方面，这对于提高医疗服务质量具有积极的促进作用[6]。（4）医院加强抗菌药物的分级管理与合理应用监测，制定各类切口手术抗菌药物使用目录，明确处方医生权限，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用知识培训，强化合理用药意识，强调重视无菌技术，以提高手术的安全性，减少术后手术部位感染（SSI）和耐药菌的产生[7-8]。 （5）贯彻落实《医院处方点评管理规范》，建立健全抗菌药物处方点评制度，促进合理用药。（6）定期对医院抗菌药物使用情况进行调查、分析，对排序前几名的品种重点进行监测。（7）建立多重耐药菌的监测预警机制，并根据监测结果采取相应的干预措施[4]。（8）完善电子处方程序，对不合理应用抗菌药物提示或拒绝录入，从网络上干预不合理应用抗菌药物。（9）将应用抗菌药物合理性分析与评价列入住院病历评分标准质控表。（10）开展技术和行政干预等相结合的抗菌药物合理应用干预措施，全面推动抗菌药物的合理应用。

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