腰硬联合麻醉复合异丙酚在妇科腹腔镜手术中的临床应用

刘国新

湖北省郧县妇幼保健院麻醉科，湖北郧县 442500

腹腔镜手术与传统的开腹手术相比具有切口小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点迅速得到推广。传统的麻醉常选用气管内插管全麻，但是近年来腰-硬脊膜外联合麻醉（简称腰硬联合麻醉）具有操作简单、用药量少、起效快、麻醉效果可靠、不良反应少等优点，已经广泛地应用于下腹部腹腔镜手术的麻醉。本院于2010年开始将腰硬联合麻醉复合异丙酚用于下腹部腹腔镜手术的麻醉。为了了解该种麻醉的麻醉效果，现将2010年1月～2012年1月本院妇科腹腔镜手术患者的临床资料总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院住院期间自愿要求作择期妇科腹腔镜手术的患者 80 例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄 18～48 岁，体重 40～60 kg，其中输卵管及卵巢囊肿19例，卵巢肿瘤12例，子宫肌瘤26例，输卵管异位妊娠18例（出血量 <100 mL），节育器嵌顿5例。术前准备提示无腹腔镜手术禁忌证。随机分为CSEA组和GA组，每组40例，两组患者年龄、体重、孕龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

80例患者均予术前禁食水8 h，术前0.5 h肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。入室后建立静脉通道，并予林格氏液静滴扩容，常规面罩吸氧，监测生命体佂及脉搏血氧饱和度（SpO2）。 CSEA 组患者取侧卧位，选择 L2～3棘突间隙穿刺，回吸有脑脊液时，将10%葡萄糖1 mL+0.75%布比卡因2 mL以0.2 mL/s速度注入蛛网膜下腔，拔出腰穿针，置入硬膜外导管3 cm，平卧位后调整麻醉平面[1]。麻醉平面固定后再摆放头低足高位，术中根据患者情况及手术需要酌情硬膜外腔分次追加0.75%罗哌卡因10～15 mL。必要时静推异丙酚0.2～0.7 mg/kg，并微量泵持续输入异丙酚0.5mg/（kg·h）浅全麻维持。GA 组诱导用异丙酚 2.0 mg/kg，阿曲库铵 0.5mg/kg，芬太尼 0.2mg，麻醉维持异丙酚 4.0mg/（kg·h）微泵注入，阿曲库铵5.0 mg，芬太尼0.1 mg间断注入。两组患者均采用自动气腹机充入流量 <10 L/min的CO2，并将CO2气腹压力维持在13～14 mm Hg。麻醉呼吸机吸呼比1∶2，潮气量8～12 mL，呼吸频率12～14/min，采用飞利浦多参数监护仪连续监测 ECG、SPO2、BP、HR 的变化。

1.3 观察指标

记录两组患者麻醉前（T0）和麻醉后CO2气腹前（T1）、CO2气腹后 5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）及手术结束后 10 min（T5）的 HR、MAP、RR、SpO2及 PaCO2的变化。

1.4 统计学处理

应用SPSS Statistics 17.0统计软件进行统计学处理。所有计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数n表示。组间均数差异行t检验，组内均数差异用方差分析、计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉前后两组患者 HR、MAP、RR、SpO2及 PaCO2的变化

两组患者术中SpO2均维持在95%以上。CSEA组在T2时HR和RR均增快，MAP下降，与T0及同时间点GA组 HR、RR、MAP 相比差异有统计学意义（P<0.05）；T4 时MAP恢复至T0水平；GA组T3时MAP恢复至T0水平，而PaCO2值显著升高，与T1及同时间点CSEA组PaCO2值相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 麻醉前后两组患者的 HR、MAP、RR、SpO2及 PaCO2的变化（±s）

表1 麻醉前后两组患者的 HR、MAP、RR、SpO2及 PaCO2的变化（±s）

时间 组别 HR（/min）RR（/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）PaCO2（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 CAES组GA组CAES组GA组CAES组GA组CAES组GA组CAES组GA组CAES组GA组75.2±6.2 75.9±7.6 77.8±2.5 76.3±6.8 79.9±2.9 78.8±5.1 78.9±2.7 78.2±4.8 78.5±3.5 77.9±2.7 77.8±5.9 77.9±4.8 18.6±5.6 18.5±4.2 18.8±2.6 18.7±3.8 23.2±4.2 20.8±3.6 19.8±7.2 19.2±6.4 19.2±2.3 18.9±5.2 18.8±4.8 18.6±7.1 77.9±5.6 78.5±3.5 76.5±2.8 77.9±2.7 72.2±9.3 74.9±6.8 75.9±3.2 78.2±2.6 77.6±8.7 78.4±6.5 77.8±7.1 78.2±5.8 98.4±1.6 98.6±1.4 96.2±3.8 97.1±1.9 97.3±2.7 97.8±2.2 98.6±1.4 98.3±1.7 98.2±1.8 98.8±1.2 98.1±1.9 98.5±1.5 37.9±5.6 38.5±3.5 37.5±2.8 38.6±2.7 40.2±9.3 39.3±6.8 49.8±3.2 55.9±2.6 46.6±8.1 49.6±8.5 40.2±6.3 45.2±7.8

2.2 不良反应

2例患者由于麻醉上平面未达T8或手术时间过长麻醉平面减退，术中出现肩、臂与背部疼痛甚至躁动，加大异丙酚剂量后好转，2例患者术后第2天随访诉有一侧肢体麻木，无特殊治疗康复出院。2例出现恶心、呕吐反应。术毕停止辅助泵注异丙酚，1例出现躁动，静脉注射芬太尼0.05 mg后症状缓解。

3 讨论

腹腔镜于20世纪70年代开始应用于妇科，年轻健康的妇女是妇科腹腔镜手术中最大的人群，随着医学的进步及医疗设备的不断改善，腹腔镜手术以其手术创伤小、术后疼痛小、恢复快、腹腔粘连概率少，兼有诊断和治疗双重作用等优点，在诊疗妇科疾病中发挥着越来越重要的作用。CO2气腹可提供一个良好手术视野，但腹腔镜所需的CO2气腹并持续保持一定的压力，加上采用头低足高的体位导致的病理生理改变，使腹腔镜手术所需麻醉复杂化[2]。

妇科腹腔镜手术采用头低足高位，加上CO2气腹的形成，常引起呼吸与循环系统的抑制。二氧化碳腹压使患者的通气受限，易引起二氧化碳蓄积及高碳酸血症，甚至导致CO2皮下气肿、气胸、气体栓塞等[3]。气腹后PaCO2即升高，且手术时间越长，CO2进入循环越多，PaCO2升高越明显。而肺泡通气量减少同时腹内压（IAP）反而升高，鲍瑞军等[4]报道气腹后腹内压（IAP）12 mm Hg时，肺顺应性下降了27%，头低位时肺顺应性进一步下降17%；最大气道压力在气腹和头低位时，上升分别为19%和32%，引起肺通气不足。IAP在12～15 mm Hg时，使气道峰压和平台压分别提高50%和81%，肺顺应性降低47%；当头低体位时，肺顺应性再度下降10%～30%。腰硬联合麻醉患者由于保持清醒，可自动增加呼吸频率，加大潮气量，从而增加机体的CO2排出量，维持体内酸碱平衡，维持正常的PaO2和Pa-CO2[5]。由于呼吸中枢对CO2有调节作用，即使在麻醉下，手术刺激仍能刺激通气，增加每分通气量，降低PaCO2，保证患者的安全[6]。

庞德春等[7]报道硬膜外阻滞复合气管内插管静脉全身麻醉能显著降低气腹引起的应激反应，使术中血流动力学平稳，气腹后对呼吸循环的干扰最小，麻醉并发症少，是妇科腹腔镜手术较为理想的麻醉选择方式。本研究中80例患者均在气腹后15 min时PaCO2值显著升高，但CSEA组与T0及同时间点GA组相比，差异有统计学意义 （P<0.05），气腹后呼吸亦明显增快，经面罩吸氧后HR逐渐恢复至正常。但由于腰硬联合麻醉作用时间有限，以及个体差异，本研究中2例患者由于麻醉上平面未达T8或手术时间过长麻醉平面减退，术中出现肩、臂与背部疼痛甚至躁动，加大异丙酚剂量后好转，2例患者术后第2天随访诉有一侧肢体麻木，无特殊治疗康复出院。2例出现恶心、呕吐反应。术毕停止辅助泵注异丙酚，1例出现躁动，静脉注射芬太尼0.05 mg后症状缓解。

另外，徐三荣等[8]报道腰硬联合麻醉可阻滞交感-肾上腺髓质的冲动，使迷走神经张力相对增高，从而加速肠蠕动，大大降低了肛门排气时间，加快恢复。

综上所述，腰硬联合麻醉复合异丙酚应用于妇科腹腔镜手术，尤其是时间长、复杂的妇科腹腔镜手术，是安全可行的。术中麻醉效果确切，镇痛和镇静效果满意，但腹腔镜手术需充分认识手术刺激及麻醉对患者造成的不良影响，做好各种并发症的防范措施，减少并发症及操作意外损伤的发生。

[1]郭曲练，姚尚龙.临床麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2011：85-403.

[2]韩才勇，马宝学.腹腔镜手术的麻醉方法选择[J].健康天地：学术版，2010，4（10）：1.

[3]张苏梅.腰硬联合麻醉复合静脉全麻在妇科腹腔镜手术中的临床观察[J].中国当代医药，2010，17（25）：77-78.

[4]鲍瑞军，王建波.腹腔镜妇科手术的麻醉及相关问题研究进展[J].中国误诊学杂志，2011，11（1）：30-31.

[5]刘丽君，陈海燕，孙晓妍.腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的临床应用[J].中国美容医学，2010，19（z3）：111.

[6]祝家庚，周运兰.腰硬联合麻醉在下腹部腹腔镜手术中的应用体会[J].海南医学院学报，2009，25（4）：74.

[7]庞德春，邓梅玉，黄小清.不同复合麻醉方式在腹腔镜妇科手术中应用的临床观察[J].微创医学，2009，4（1）：30-32.

[8]徐三荣，林玉霜.腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的临床体会[J].中国健康月刊：临床交流，2010，29（9）：94.