人尸喉标本的解剖观测及临床意义

王晓彬，潘新良，卢永田，陶 晶，孟庆国

(1 深圳市第二人民医院，广东深圳 518035;2 山东大学齐鲁医院)

喉内重要解剖标志的测量及喉外定位，对于喉部良恶性肿瘤手术入路的选择、切除范围以及嗓音手术都具有重要的指导意义。本文通过对100例全喉截除较完整的可供测量的喉标本(均经甲醛固定)进行解剖测量，初步观察了喉内重要解剖标志与喉外标志的关系，以期对喉腔的解剖结构及喉的软骨支架形成更为直观且理性的认识。

1 材料与方法

1.1 实验材料 100例经甲醛固定的人尸全喉截除较完整的喉标本，肉眼未见喉支架软骨的侵犯，喉内解剖标志清楚，声门结构正常。其中男性喉标本80份、女性喉标本20份。数据测量所用的游标卡尺误差为0.005 cm。

1.2 测量方法 ①甲状软骨的大小及形态:分别测量了从甲状软骨切迹至后缘的距离a、切迹到下缘连线中点至后缘的距离b、下缘中点至后缘的距离c、甲状软骨切迹至下缘的距离d、并且于甲状软骨板中1/3相当于声带水平测量了两甲状软骨板夹角的角度e。②前联合与喉外标志的距离:分别测量了甲状软骨切迹与前联合之间的距离f、前联合与甲状软骨下缘之间的距离g、前联合与环状软骨上缘之间的距离h;设前联合与甲状软骨切迹至下缘连线中点处为0，其下为负、上为正，测量距离(z)变化。③甲状软骨翼板后下部与环状软骨板在空间上发生重叠的部分:定位甲状软骨板下缘及后缘与环状软骨的两重叠点(分别用i、j表示)，测量两甲状软骨板下缘交角至重叠点i的水平距离k及甲状软骨板下缘至重叠点j的垂直距离l。④杓状软骨声带突与肌突之间的距离(m)。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量数据以表示，行t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状软骨的的大小及形态指标 全部标本的甲状软骨均呈上宽下窄的梯形，但甲状软骨在翼板的大小及两翼板的夹角等存在明显的性别差异。详见表1。

2.2 前联合与喉外标志间的距离 各标本h测量值个体间差异较大，而f、g个体间差异差别较小。详见表2。

2.3 z值分布情况 z值95%的最高界值为0.27、97%的最高界值为0.29。

表1 甲状软骨的的大小及形态指标()

表1 甲状软骨的的大小及形态指标()

注:与女性比较，*P ＜0.05

性别a(cm)b(cm)c(cm)e左右左右左右d(cm)男性 4.60 ±4.67* 4.20 ±3.60* 4.00 ±4.27* 3.90 ±3.85* 3.50 ±2.70* 3.40 ±3.62* 2.00 ±1.82 71.00°±7.52°*女性 3.60 ±3.62 3.56 ±3.63 3.00 ±3.06 3.20 ±3.24 4.23 ±2.76 2.90 ±2.88 1.80 ±1.78 92.00°±4.36°

表2 前联合与甲状软骨切迹及与环甲膜间距离的数值(cm，)

表2 前联合与甲状软骨切迹及与环甲膜间距离的数值(cm，)

指标 男性 女性f 8.60 ±2.18 6.50 ±1.56 g 9.50 ±1.82 7.00 ±1.34 h 16.50 ±2.35 13.80 ±2.16

2.4 k、l测量值 男性 k 值为(13.60 ±6.72)mm、l值为(8.60 ±1.83)mm，女性分别为(11.30 ±3.74)、(6.50 ±2.64)mm。

2.5 m值 男性m 值左侧为(14.10±1.82)mm、右侧为(14.80 ±1.25)mm，女性分别为(11.10 ±1.62)、(10.90 ±1.52)mm。

3 讨论

在喉部恶性肿瘤的手术治疗中，对肿瘤进行准确的术前定位、选择恰当的手术入路，是决定手术成败的关键步骤之一。喉内重要解剖标志的喉外定位及关键部位间的距离测量可为制定准确的手术入路提供理论依据;而在三维空间对喉部各软骨间的位置形成清晰的认识，对嗓音学手术具有重要的指导意义。目前国内外对喉腔解剖结构进行实际测量的研究很少，临床喉部手术过程中的多个环节主要在传统经验指导下进行。

本研究显示，甲状软骨的的大小及形态指标多存在明显性别差异;左右两侧甲状软骨板存在着不对称性，男性比女性更加显著。此与Isshiki［1］所测结果相似。提示女性喉较男性喉小，但二者的甲状软骨均呈上宽下窄的梯形;男性患者手术时暴露甲状软骨板后缘或行甲状软骨板后入路较女性患者困难;在喉外支架软骨上估计喉内解剖结构的位置投影，其精确度是有限的。但有关本研究左右两侧甲状软骨板a值测量结果的差异，不排除女性标本数量少、误差大的可能。本研究还显示，前联合距环状软骨上缘的距离 h值个体差异较大，其均数为16.5 mm、最小值为12 mm。提示发生于前联合及声带前1/2的肿瘤，若声门下侵犯＜10 mm，一般不需切除环状软骨。此外，本研究中z值95%的最高界值为0.27，97%的最高界值为0.29。提示在实际手术操作中可将甲状软骨切迹至下缘连线的中点。作为前联合在喉外定位的标志。本研究对甲状软骨翼板后下部与环状软骨板在空间上发生重叠部分进行的观察显示，两甲状软骨板下缘交角至重叠点i的水平距离k集中在11～13 mm。此对于甲状软骨成形术Ⅰ型中确定开窗的位置具有重要指导作用，可避免开窗位置过于靠后使得环状软骨板阻碍窗内软骨有效内移。本资料中杓状软骨声带突与肌突间的距离m值，男性平均为14.1 mm、女性平均为11.1 mm。与Maue-Dickson等［2］的测量结果大致相当。m值在杓状软骨切除声带外移术、杓状软骨切除术及杓状软骨固定术中具有重要指导意义，了解和掌握此距离可避免在手术过程中因过切而进入喉腔。本研究在对喉软骨进行解剖测量的同时，还发现甲状软骨板内侧的软组织在靠近前联合的部分明显薄于其后部。提示手术过程中特别是喉外径路的嗓音手术，在此处的操作应十分小心或尽可能地避免在此处进行操作，以免因意外损伤而进入喉腔［3］。

综上所述，甲状软骨呈上宽下窄的梯形，其翼板大小及两翼板夹角等存在明显性别差异，其切迹至下缘连线之中点基本可以作为前联合在喉外定位的标志;甲状软骨成形术Ⅰ型应避免开窗位置过于向后，嗓音手术中处理杓状软骨时应把握切除深度。

［1］Isshiki N.Phonosurgery:theory and practice［M］.NY:Springer-Verlag Tokyo，1979:61-75.

［2］Maue-Dickson W，Dickson DR.Anatomy and physiology related to cleft palate:current research and clinical implications［J］.Plast Reconstr Surg，1980，65(1):83-90.

［3］郭敏，郑中立，阎淑惠.喉标本的测量与喉内外解剖标志之间的关系［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1987，22(3):39-40.